Здравоохранение

Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций

  • 16 октября 2014
  • 3531

В статье рассматриваются порядок обжалования заключений по результатам контроля страховых медицинских организаций и результаты реализации данного права медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга.

Порядок обжалования заключений страховых медицинских организаций

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП).

Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций, они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов.

С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС).

Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) <…> ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП).

Претензия оформляется в соответствии с рекомендуемой формой документа с указанием суммы взаиморасчета и обоснованием несогласия медицинской организации с суммой взаиморасчета, определенной СМО.

Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций в ТФОМС Санкт-Петербурга

В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО.

Общее количество оспариваемых случаев экспертиз по сравнению с 2012 г. увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары), – 75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1).

Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза. В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр).

Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно). Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 2).

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке.

По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы <…>

Повторные экспертизы качества медицинской помощи <…>  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Претензионная работа" >>

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.