text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

  • 7 ноября 2014
  • 2034
Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Авторами на примере тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом показаны подходы к выявлению системных дефектов.

<…>Дефекты диагностики допущены бригадами скорой неотложной помощи почти во всех случаях безболевой и абдоминальной форм инфаркта миокарда.

Данные формы плохо распознавались фельдшерами и диагноз инфаркта миокарда был выставлен на госпитальном этапе.

При этом в картах вызова скорой помощи зафиксированы те же жалобы и анамнез, что и в историях болезней, однако в 1/3 случаев в диагноз кардиологическая патология не вынесена, в 2/3 – расценена как обострение хронического кардиологического заболевания. В трех случаях больные с безболевой формой инфаркта миокарда оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства; в двух случаях пациенты госпитализированы в ходе повторного вызова бригады скорой медицинской помощи, в одном – из городской поликлиники.

Дефекты диагностики имели место при выявлении осложнений инфаркта миокарда. Отек легких распознавался чаще всего на стадии альвеолярного отека легких (3/4 случаев с данным осложнением), не установлена форма нарушений ритма (2/3 случаев с данным осложнением). Данные дефекты также чаще встречались при оказании медицинской помощи бригадами, в составе которых не было врача.

Следует отметить, что в 2/3 случаев отека легких фельдшерами описана соответствующая интерстициальному отеку легких аускультативная картина, однако в диагноз данное осложнение не вынесено.

Относительно дефектов выявления форм нарушений ритма следует отметить две основные причины – отсутствие соответствующего оборудования (электрокардиографа) и неправильная интерпретация электрокардиограмм.

Неправильная интерпретация электрокардиограмм встречалась не только при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами, но и врачебными (в ¼ случаев). Обычно дефекты интерпретации возникали в случаях, когда имели место сочетания повреждений миокарда и сложных нарушений ритма.

Ранняя верификация повреждений миокарда затруднена из-за отсутствия тест-наборов по выявлению I-тропонинов в крови.

Таким образом, имеют место следующие системные дефекты при оказании скорой медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе:

· невыявление атипичных форм инфаркта миокарда – безболевой и абдоминальной;

· позднее выявление отека легких при острой левожелудочковой недостаточности;

· дефекты в интерпретации электрокардиограмм в случаях сочетания повреждения миокарда, сложных нарушений ритма и проводимости;

· недостаточное оснащение бригад скорой медицинской помощи (электрокардиографы, тесты на I-тропонин).

Данные дефекты в 27% случаев привели к неверной оценке тяжести состояния больного, неправильному выявлению основного заболевания и, соответственно, неверной тактике дальнейшего оказания медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев дефекты имели место там, где помощь оказывалась бригадой, в составе которой не было врача.

Аналогично рассмотрим случаи оказания скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Данные случаи сложны в аспекте дифференциальной диагностики форм острого коронарного синдрома, стабильной стенокардии напряжения, состоявшегося инфаркта миокарда.

К системным дефектам диагностики необходимо отнести неправильную трактовку клинических данных (19%). В данном случае наиболее важным дефектом является недостаточная диагностика острого коронарного синдрома (11%), оценка его как приступа стабильной стенокардии последующей соответствующей тактикой ведения больного.

Все случаи гипердиагностики хотя и носят системный характер, однако оказываются в пользу больного.

К наиболее значимым нами отнесены 4 случая, когда бригадой скорой медицинской помощи состояние больных оценивалось как удовлетворительное, с диагнозом «затяжной приступ стенокардии напряжения» они были оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства.

Во всех 4 случаях больные были госпитализированы через несколько часов при повторном вызове бригады скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром».

Все случаи дефектов имели место при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами.

Таким образом, при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом допускались дефекты диагностики, которые носили системный характер, в частности, допущены неверная оценка состояния больного и недостаточная диагностика острого коронарного синдрома.

При оценке лечения также выявлены дефекты в лечении инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.

Среди системных дефектов следует отметить неверное купирование болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами (28%). Вместо показанных в подобных случаях наркотических анальгетиков применялись различные препараты.

В результате данного дефекта у больных инфарктом миокарда без осложнений на догоспитальном этапе на этапе стационарной помощи кардиогенный шок выявлялся в половине случаев. У больных, не имевших данного осложнения на догоспитальном этапе и получивших наркотический анальгетик, кардиогенный шок не отмечен <…>

Дефекты допускались при лечении острой левожелудочковой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой тотальной сердечной недостаточности.

Однако говорить о системности данных дефектов не представляется возможным, поскольку в рамках исследования они носили единичный характер.

Следует остановиться также на дефектах лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. В 22% случаев имела место неверная оценка результатов лечения. Так, при уменьшении боли в ответ на прием препаратов нитроглицерина приступ расценивался как купированный, а при последующем усилении боли при транспортировке (согласно анамнезам из карт стационарного больного) медикаментозная помощь не оказывалась.

Большинство дефектов чаще выявлялись в случаях оказания скорой неотложной помощи фельдшерскими бригадами.

В ходе обсуждения результатов тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с администрацией медицинской организации все экспертные заключения согласованы.

При обсуждении системных дефектов выяснено, что в медицинской организации отсутствуют нормативные документы, регламентирующие алгоритм действий фельдшеров в тех или иных клинических случаях, что и приводило к формированию дефектов медицинской помощи. По выявленным дефектам наложены санкции согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приказу ФОМС № 230 и действующему в регионе тарифному соглашению (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Медицинской организации дано 3 месяца на устранение системных дефектов, спустя 6 месяцев будет проведена повторная тематическая экспертиза качества медицинской помощи для оценки результатов устранения системных дефектов.

Таким образом, взаимодействие страховой медицинской организации с медицинской организацией при проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи позволяет: выявить системные дефекты в однородной совокупности случаев, проанализировать причины их возникновения, обсудить результаты экспертиз с администрацией медицинской организации, обеспечить устранение дефектов, обеспечить контроль за устранением дефектов. Реализация такого подхода является эффективным инструментом повышения качества медицинской помощи.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Обеспечение качества медицинской помощи" >>

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.