Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

2033
Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Авторами на примере тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом показаны подходы к выявлению системных дефектов.

<…>Дефекты диагностики допущены бригадами скорой неотложной помощи почти во всех случаях безболевой и абдоминальной форм инфаркта миокарда.

Данные формы плохо распознавались фельдшерами и диагноз инфаркта миокарда был выставлен на госпитальном этапе.

При этом в картах вызова скорой помощи зафиксированы те же жалобы и анамнез, что и в историях болезней, однако в 1/3 случаев в диагноз кардиологическая патология не вынесена, в 2/3 – расценена как обострение хронического кардиологического заболевания. В трех случаях больные с безболевой формой инфаркта миокарда оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства; в двух случаях пациенты госпитализированы в ходе повторного вызова бригады скорой медицинской помощи, в одном – из городской поликлиники.

Дефекты диагностики имели место при выявлении осложнений инфаркта миокарда. Отек легких распознавался чаще всего на стадии альвеолярного отека легких (3/4 случаев с данным осложнением), не установлена форма нарушений ритма (2/3 случаев с данным осложнением). Данные дефекты также чаще встречались при оказании медицинской помощи бригадами, в составе которых не было врача.

Следует отметить, что в 2/3 случаев отека легких фельдшерами описана соответствующая интерстициальному отеку легких аускультативная картина, однако в диагноз данное осложнение не вынесено.

Относительно дефектов выявления форм нарушений ритма следует отметить две основные причины – отсутствие соответствующего оборудования (электрокардиографа) и неправильная интерпретация электрокардиограмм.

Неправильная интерпретация электрокардиограмм встречалась не только при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами, но и врачебными (в ¼ случаев). Обычно дефекты интерпретации возникали в случаях, когда имели место сочетания повреждений миокарда и сложных нарушений ритма.

Ранняя верификация повреждений миокарда затруднена из-за отсутствия тест-наборов по выявлению I-тропонинов в крови.

Таким образом, имеют место следующие системные дефекты при оказании скорой медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе:

· невыявление атипичных форм инфаркта миокарда – безболевой и абдоминальной;

· позднее выявление отека легких при острой левожелудочковой недостаточности;

· дефекты в интерпретации электрокардиограмм в случаях сочетания повреждения миокарда, сложных нарушений ритма и проводимости;

· недостаточное оснащение бригад скорой медицинской помощи (электрокардиографы, тесты на I-тропонин).

Данные дефекты в 27% случаев привели к неверной оценке тяжести состояния больного, неправильному выявлению основного заболевания и, соответственно, неверной тактике дальнейшего оказания медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев дефекты имели место там, где помощь оказывалась бригадой, в составе которой не было врача.

Аналогично рассмотрим случаи оказания скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Данные случаи сложны в аспекте дифференциальной диагностики форм острого коронарного синдрома, стабильной стенокардии напряжения, состоявшегося инфаркта миокарда.

К системным дефектам диагностики необходимо отнести неправильную трактовку клинических данных (19%). В данном случае наиболее важным дефектом является недостаточная диагностика острого коронарного синдрома (11%), оценка его как приступа стабильной стенокардии последующей соответствующей тактикой ведения больного.

Все случаи гипердиагностики хотя и носят системный характер, однако оказываются в пользу больного.

К наиболее значимым нами отнесены 4 случая, когда бригадой скорой медицинской помощи состояние больных оценивалось как удовлетворительное, с диагнозом «затяжной приступ стенокардии напряжения» они были оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства.

Во всех 4 случаях больные были госпитализированы через несколько часов при повторном вызове бригады скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром».

Все случаи дефектов имели место при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами.

Таким образом, при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом допускались дефекты диагностики, которые носили системный характер, в частности, допущены неверная оценка состояния больного и недостаточная диагностика острого коронарного синдрома.

При оценке лечения также выявлены дефекты в лечении инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.

Среди системных дефектов следует отметить неверное купирование болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами (28%). Вместо показанных в подобных случаях наркотических анальгетиков применялись различные препараты.

В результате данного дефекта у больных инфарктом миокарда без осложнений на догоспитальном этапе на этапе стационарной помощи кардиогенный шок выявлялся в половине случаев. У больных, не имевших данного осложнения на догоспитальном этапе и получивших наркотический анальгетик, кардиогенный шок не отмечен <…>

Дефекты допускались при лечении острой левожелудочковой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой тотальной сердечной недостаточности.

Однако говорить о системности данных дефектов не представляется возможным, поскольку в рамках исследования они носили единичный характер.

Следует остановиться также на дефектах лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. В 22% случаев имела место неверная оценка результатов лечения. Так, при уменьшении боли в ответ на прием препаратов нитроглицерина приступ расценивался как купированный, а при последующем усилении боли при транспортировке (согласно анамнезам из карт стационарного больного) медикаментозная помощь не оказывалась.

Большинство дефектов чаще выявлялись в случаях оказания скорой неотложной помощи фельдшерскими бригадами.

В ходе обсуждения результатов тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с администрацией медицинской организации все экспертные заключения согласованы.

При обсуждении системных дефектов выяснено, что в медицинской организации отсутствуют нормативные документы, регламентирующие алгоритм действий фельдшеров в тех или иных клинических случаях, что и приводило к формированию дефектов медицинской помощи. По выявленным дефектам наложены санкции согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приказу ФОМС № 230 и действующему в регионе тарифному соглашению (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Медицинской организации дано 3 месяца на устранение системных дефектов, спустя 6 месяцев будет проведена повторная тематическая экспертиза качества медицинской помощи для оценки результатов устранения системных дефектов.

Таким образом, взаимодействие страховой медицинской организации с медицинской организацией при проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи позволяет: выявить системные дефекты в однородной совокупности случаев, проанализировать причины их возникновения, обсудить результаты экспертиз с администрацией медицинской организации, обеспечить устранение дефектов, обеспечить контроль за устранением дефектов. Реализация такого подхода является эффективным инструментом повышения качества медицинской помощи.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Обеспечение качества медицинской помощи" >>

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×