Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

886
Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

Термин «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) применяется для характеристики ренальных транспортных дефектов реабсорбции иона бикарбоната НСО3 − или выделения иона водорода Н+ или сочетания этих нарушений, которые приводят к стойкому метаболическому ацидозу на фоне сохраненной клубочковой фильтрации.

<…>Лабораторная диагностика ПКА

Так как при всех видах ПКА анионный промежуток плазмы крови не выходит за пределы референтных значений, ПКА можно заподозрить при наличии метаболического ацидоза на фоне гиперхлоремии у пациента без признаков желудочно-кишечных потерь бикарбонатов (рвота, поносы), не принимающего ингибиторы карбоксиангидразы (например, ацетазоламид) и без экзогенного введения растворов, имеющих кислую реакцию.

Расчет анионного промежутка плазмы крови осуществляется по формуле: 

Anion gap= [Na+] – ([Cl−] + [HCO3−]) 

Референтный интервал анионного промежутка составляет 8–16 ммоль/л.

Повышение показателя отмечается при следующих состояниях/заболеваниях:

~ диабетическом кетоацидозе,

~ лактатацидозе, связанном с гипоперфузией тканей,

~ врожденных нарушениях обмена веществ,

~ отравлениях,

~ уремии,

~ при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин.

Анионный промежуток плазмы крови остается в пределах референтных значений при следующих состояниях/заболеваниях:

~ диарея;

~ патология ЖКТ;

~ уретеросигмостома;

~ использование холестерамина;

~ почечный канальцевый ацидоз;

~ умеренная почечная недостаточность при СКФ 15–50 мл/мин [11].

Для разграничения почечных и экстраренальных причин ПКА используют определение анионного промежутка мочи (АПМ) как оценку выведения ионов аммония NH4 + у пациентов с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом [9]. Данный тест основан на предположении, что при экстраренальных причинах потери иона НСО3 – отмечается высокая экскреция NH4+ с мочой, тогда как при ПКА выведение NH4 + является низким. 

Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

В норме выделение анионов с мочой достаточно постоянно, поэтому любое увеличение экскреции NH4 + при метаболическом ацидозе сопровождается параллельным ростом экскреции ионов Cl−, и АПМ приобретает отрицательные значения.

При рН мочи более 6,5 достоверность АПМ в оценке функции канальцев почек значительно уменьшается, и тест применяется только в ситуации стойкого метаболического ацидоза [10].

В случае невозможности использования АПМ (присутствие значительных концентраций других анионов и катионов, например, кетонов, лития) для оценки величины экскреции NH4 + проводят определение осмоляльного промежутка мочи (ОПМ), который рассчитывается как:

Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

Если ОПМ превышает 100 ммоль/л, экскреция NH4 + возрастает, хотя при значительном разбавлении мочи это правило не действует. В такой ситуации экскреция NH4 + будет равна ОПМ/2 [8].

Определение рН мочи является простым и доступным методом оценки процессов в дистальных канальцах почек.

При системном или индуцированном аммонием ацидозе рН мочи, как правило, менее 5,5. Если рН мочи в условиях метаболического ацидоза выше этого значения, то предполагается нарушение секреции ионов Н+ в дистальных канальцах почек.

Однако не надо забывать, что рН мочи отражает концентрацию свободного иона Н+, что составляет менее 1% от общего количества Н+, секретируемого в дистальной части нефрона при метаболическом ацидозе в виде NH4 + или титруемых кислот [3].

Измерение рН мочи при подозрении на ПКА должно обязательно проводиться с определением концентрации NH4+, чтобы адекватно оценить процесс увеличения кислотности мочи [15]. Также важным показателем является уровень иона Na+ в моче.

При снижении Na+ мочи ниже 5–10 ммоль/л дистальная секреция ионов Н+ становится низкой. Поэтому высокие значения рН мочи у пациентов с низкой концентрацией Na+ мочи не всегда свидетельствуют о наличии патологии в дистальных отделах нефрона.

Важным показателем функции проксимальных канальцев почек в выведении иона НСО3 − является фракционная экскреция бикарбоната (ФЭНСО3 −), которая рассчитывается как: 

Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

Данный показатель информативен только при нормальном содержании (выше 22 ммоль/л) бикарбонат-иона в плазме крови или после адекватного подщелачивания крови путем введения раствора бикарбоната натрия. Значения ФЭНСО3 − менее 5% соответствуют дистальному ПКА, а выше 15% – проксимальному ПКА. При гиперкалиемическом дистальном ПКА (типа IV) ФЭНСО3 – варьирует от 5 до 10%.

В целом клинико-лабораторные диагностические признаки различных типов ПКА приведены в таблице 2 и рисунке 1 [2].

Дополнительные лабораторные исследования

Приведенные ниже показатели используют для уточнения генеза ПКА, особенно при дифференциальной диагностике гиперальдостеронизма. Концентрация фосфатов в крови косвенно служит отражением функции проксимальных канальцев почек.

Для более точной ее оценки используют фракционную экскрецию фосфат-ионов (ФЭФ), которую определяют в 6-, 12и 24-часовых образцах мочи.

Расчет ФЭФ проводят по формуле:

Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

Лабораторная диагностика почечного канальцевого ацидоза

В норме ФЭФ составляет 5−12%, а 88–95% фосфатов реабсорбируется в канальцах. <…>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×