text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Санкции по результатам экспертиз качества медицинской помощи по ОМС

  • 12 января 2015
  • 7459
Санкции по результатам экспертиз качества медицинской помощи по ОМС

Интервью Ольги Верховодовой, заместителя начальника Управления модернизации системы ОМС, Федерального фонда ОМС журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».


Уважаемая Ольга Владимировна! Большинство экспертиз качества медицинской помощи проводится в рамках ОМС. Насколько финансовые санкции по результатам экспертиз влияют на качество медицинской помощи? Есть ли положительная динамика по количеству и тяжести выявляемых дефектов медицинской помощи?

Объективной оценки влияния финансовых санкций на улучшение качества медицинской помощи нет и быть не может.

Вместе с тем практика применения штрафов не ограничивается сферой здравоохранения – это общепринятая законодательная норма, направленная не столько на то, чтобы наказать нарушителя, сколько на то, чтобы предупредить правонарушения в дальнейшем.

В отношении медицинской деятельности мы, как правило, имеем в виду выявленные дефекты медицинской помощи и несоответствия ее действующим порядкам и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Что касается динамики выявления дефектов медицинской помощи, то объективные цифры – 0,3–0,5 нарушений на один экспертный случай. Общее количество выявляемых нарушений растет, но ключевое слово здесь – «выявляемых». То есть речь идет не о том, что нарушения чаще допускают, а о том, что их чаще выявляют, что отражает объем работы в рамках экспертной деятельности. А количество обоснованных жалоб застрахованных лиц неуклонно снижается: например, в 2013 г. снижение показателя составило более 19% по сравнению с 2012 г. Это позитивные изменения.

В целом мы должны понимать, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам ОМС, направлен прежде всего на выявление типичных ошибок в лечебно-диагностическом процессе. Результаты контроля применяются для принятия управленческих решений, необходимых для недопущения указанных дефектов в будущем.

Наш сегодняшний диалог посвящен системе ОМС, но мы не должны забывать о вопросах обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в целом. Наряду с контролем качества в рамках деятельности страховых медицинских организаций необходимо отметить и внутренний контроль качества, и ведомственный, и, конечно же, государственный.

Возможность применения финансовых санкций в отношении медицинских организаций предусмотрена как по результатам экспертиз качества, организуемых страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, так и в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимого Росздравнадзором.

Одним из мероприятий, направленных на предотвращение вреда здоровью пациента, является очная экспертиза качества медицинской помощи. Однако согласно ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач не обязан выполнять рекомендации консультантов. Какие меры может применить страховая компания в отношении медицинской организации в этом случае?

Частью 2 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается привлечение лечащим врачом врачей-специалистов и коллегиальное определение тактики лечебно-диагностического процесса; при этом устанавливается важная роль лечащего врача.

Но врач-эксперт – это не консультант, а лицо, уполномоченное страховой медицинской организацией на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Задача эксперта при осуществлении очной экспертизы – выявить возможные нарушения и дефекты оказания медицинской помощи в режиме реального времени. В этом нет никакой двусмысленности. Если замечания эксперта объективны и связаны с констатацией нарушения нормативно определенных позиций (а иных замечаний быть не должно), то они, конечно же, должны быть восприняты и лечащим врачом, и администрацией медицинской организации без всякого противодействия.

Следует подчеркнуть, что Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлены требования к эксперту качества медицинской помощи. Это врач-специалист, имеющий высшее образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и включенный в территориальный реестр экспертов. Это требования, вполне позволяющие квалифицированно провести очную экспертизу качества медицинской помощи.

По вопросу мер, применяемых страховыми медицинскими организациями. Их перечень установлен Федеральным законом № 326-ФЗ и подзаконными нормативными правовыми актами. Страховая медицинская организация несет ответственность за нарушение порядка контроля объемов, условий и качества оказания медицинской помощи, в том числе за неприменение обоснованных санкций к медицинской организации.

Следует отметить, что по результатам очной экспертизы такие санкции не применяются, т. к. случай еще не завершен. Но рекомендации эксперта направлены в т. ч. на предотвращение нарушений, за которые по завершении оказания медицинской помощи могут быть применены санкции.

Необходимо обратить внимание, что ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

При несогласии медицинской организации с решением фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Повторю, эксперт – это не приглашенный консультант для помощи в лечении, к результатам работы которого можно прислушаться или не прислушиваться. Это уполномоченное лицо.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи может являться невыполнение диагностических или лечебных мероприятий, предусмотренных стандартами медицинской помощи, – даже если это не повлияло на состояние здоровья застрахованного. Могут ли страховые организации применять это положение на практике, если Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ говорит об оказании медицинской помощи на основе стандартов, но не требует их безусловного выполнения в каждом конкретном случае?

Во-первых, согласно ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи должен выполняться в каждом случае: медицинские услуги и лекарственные средства с частотой предоставления – во всех случаях без исключения, а иные – при наличии показаний.

Высокие требования к квалификации экспертов в значительной степени обусловливают объективный подход к проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В том числе к оценке соответствия территориальным программам ОМС, договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся в клинической практике.

В Письме Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 12-1/10/22744 разъяснялось, что с момента вступления в силу Федерального закона № 323-ФЗ требование об использовании в практике здравоохранения методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, разрешенных к применению в установленном порядке, отсутствует. Может ли акт экспертизы качества медицинской помощи содержать выводы о том, что нарушения обусловлены неправильным выполнением медицинских технологий?

Упомянутое письмо Минздрава России разъясняло порядок осуществления лицензионного контроля в условиях изменившейся законодательной базы на переходный период. Здесь есть два момента: правомочность использования термина «медицинская технология» и правильность применения медицинской технологии.

Прежде всего необходимо принять во внимание некую условность термина: в настоящее время его определение не дано ни в законах, ни в подзаконных нормативных правовых актах. С юридической точки зрения данное понятие трансформировалось, и ответы на вопрос по правомочности использования медицинских технологий необходимо искать в понятиях, имеющих законодательную трактовку: лекарственные средства, медицинские изделия, отдельные виды технологий (например, клеточные, репродуктивные и т. д.).

В отношении акта экспертизы. Есть однозначное толкование экспертизы качества медицинской помощи, а ее цели и задачи определены в ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ. Она направлена в т. ч. на оценку правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В этом смысле эксперт качества медицинской помощи, отвечающий установленным законом требованиям, обязан отразить в акте нарушения, связанные с выбором указанных методов.

Вообще, до установления термина «медицинская технология» мы работали в похожих условиях и при оценке правильности выбора методов принимали во внимание экспертное мнение и мнение врачебного сообщества.

В письме ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и говорится о том, что отбор случаев для проведения тематических экспертиз осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (не за отчетный месяц), а по тематикам (осложнениям, срокам лечения и т. д.). Значит ли это, что санкции за нарушения, выявленные при тематических экспертизах, могут применяться в другом отчетном периоде?

Санкции за нарушения, выявленные при тематических экспертизах, применяются после проведения тематической экспертизы по случаям лечения, отобранным для проведения экспертиз в отчетном месяце или в предыдущие отчетные периоды. Основанием для применения санкций является акт проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем хотелось бы обратить внимание на ценность тематических экспертиз, когда они проводятся на совокупности случаев оказания медицинской помощи в нескольких медицинских организациях, в т. ч. по срезу «профиль оказания медицинской помощи», «оказание медицинской помощи при заболевании».

Именно результаты таких экспертиз позволяют выявить типичные нарушения, принять меры, необходимые для их недопущения не только в отдельно взятом учреждении здравоохранения, но и на уровне субъекта РФ (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>).

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется в процентах от всех законченных случаев лечения в поликлинике, дневном стационаре или стационаре. Как планируется объем экспертиз качества скорой медицинской помощи, которая может оказываться вне медицинской организации, в амбулаторных и стационарных условиях, но не является законченными случаем лечения?

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направлено в регионы письмо от 24.12.2012 № 9939/30-и «О порядке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», в котором рекомендуются следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:

− для ежемесячных медико-экономических экспертиз – 3% от поданных на оплату случаев;

− для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи – 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

При несогласии медицинской организации с актом экспертизы она направляет в страховую компанию протокол разногласий. В каком порядке рассматривается этот протокол и вправе ли страховая компания направить предписание о выплате штрафа, несмотря на получение протокола разногласий?

Во-первых, в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, протокол разногласий направляется в территориальный фонд ОМС: если такой протокол существует, то имеется факт оспариваемого медицинской организацией случая проведения экспертизы, ее результатов.

Этой же статьей определен порядок рассмотрения таких спорных случаев: медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации направляет претензию в территориальный фонд и прилагает все необходимые материалы; территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии организует повторные экспертизы и оформляет результаты свои решением.

О правомочности страховой медицинской организации направить предписание о выплате штрафа при получении протокола разногласий от медицинской организации. Формами актов, оформляемых по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 предусмотрено обязательное указание суммы штрафа.

То есть определение этой суммы – обязанность страховой медицинской организации. В то же время если медицинская организация заявила о несогласии с результатами экспертизы (в т. ч. с суммами штрафов) путем направления претензии, то она не обязана выплачивать штраф до получения от территориального фонда ОМС результатов окончательного рассмотрения спорного случая (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>). <...>  

*Интервью опубликовано с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "ОМС" >>

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.