Экспертно-медицинские принципы при реализации нового способа оплаты медицинской помощи на основе КСГ в системе ОМС

1612
Экспертно-медицинские принципы при реализации нового способа оплаты медицинской помощи на основе КСГ в системе ОМС

Отсутствие дополнительного контроля приводит к тому, что медицинские организации указывают в счетах самые «дорогостоящие» коды заболеваний и используют максимальные повышающие коэффициенты.

<...> Отметим, что на протяжении последних 20 лет подобное манипулирование всегда имело место в системе ОМС, если один и тот же случай мог быть оплачен по разным тарифам.

Например, в 2010–2013 гг. в одном из субъектов РФ тариф медико-экономического стандарта (далее – МЭС) «Инфаркт миокарда неосложненный с подъемом сегмента ST» (включающего нозологии неосложненного инфаркта миокарда I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9) составлял 43 554 руб., тариф МЭС «Инфаркт мио карда осложненный» (включающего ряд тяжелых осложнений, требующих ряда дополнительных диагностических, консультационных и лечебных мероприятий) – 33 460 руб., а тариф МЭС «Инфаркт миокарда неосложненный с реконструктивными операциями» (включающего те же нозологии I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9) – 22 941 руб.

Сравнительный анализ показал практически полную идентичность состава указанных МЭС:

  • по длительности госпитализации (15 койко-дней);
  • по набору лабораторных диагностических услуг;
  • по набору консультативных услуг;
  • по набору терапевтических вмешательств (даже более того, «дешевый» МЭС имел более широкий перечень методов лечения, чем дорогой, и включал электрокардиостимуляцию, электрокардиостимуляцию чреспищеводную, гемотрансфузии).

Таким образом, имело место необоснованное завышение тарифов некоторых МЭС, что могло мотивировать медицинские организации на их произвольное применение в отчетных медицинских и финансовых документах.

Результат такого «тарифного регулирования» не заставил себя ждать: из счетов медицинских организаций исчезли случаи осложненных инфарктов миокарда! Необоснованно высокий тариф МЭС «Инфаркт миокарда, неосложненный с подъемом ST» (43 554,00 руб.) по сравнению со стоимостью МЭС «Инфаркт миокарда осложненный» (33 460 руб.) создает экономическую мотивацию для невыявления осложнений, их недоучета и (или) невынесения их в окончательный диагноз.

Это, в свою очередь, приведет к отсутствию соответствующих рекомендаций для пациента и лечащего врача на следующем этапе оказания медицинской помощи – то есть, к возможному причинению вреда здоровью и жизни пациента.

Важно Бесконтрольность при переходе на оплату по КСГ приведет к тому, что в выставляемых счетах на оплату медицинские организации будут указывать самые дорогостоящие коды услуг и самые высокие поправочные коэффициенты из всех возможных

Такое «перетягивание финансового одеяла» в здравоохранении субъекта РФ приведет к недостаткам в финансировании, что, в свою очередь, приведет к снижению качества медицинской помощи. И врачи, и пациенты должны иметь представление о том, что предметом контроля должны быть следующие «критические точки».

Во-первых, при оплате по КСГ возникнет соблазн выписывать пациента как можно раньше (чтобы получить фиксированный размер финансовых средств при сокращении фактических затрат на лечение). Отсутствие контроля на этом этапе приведет к тому, что пациентов будут выписывать недолеченными.

Во-вторых, если раньше выполнение каждой услуги, указанной в стандарте медицинской помощи, было необходимо отражать в медицинской карте стационарного больного, то теперь создается впечатление, что при оплате по усредненным тарифам для группы заболеваний (КСГ) дорогостоящие методы диагностики и лечения можно не использовать. <...>

В-третьих, тяжелые больные могут быть дискриминированы в праве на госпитализацию в лечебное учреждение. Это связано с тем, что сроки лечения таких пациентов превышают «средние» (то есть, создаются дополнительные затраты, не покрываемые усредненным тарифом данной КСГ).

В-четвертых, требует четкого регулирования процесс установления коэффициентов тяжести состояния больного. Без этого коэффициенты во всех случаях лечения быстро станут максимальными, а все пациенты окажутся самыми тяжелыми.

В-пятых, серьезного экспертного контроля требует процесс установления управленческих коэффициентов. Существует риск конфликта интересов руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением (коррупционная составляющая).

Введение нового способа оплаты по КСГ требует взвешенного подхода, подготовки к новому документообороту, и, самое главное, стимулирования экспертной деятельности СМО.

С точки зрения экспертного контроля, узловыми являются:

1. Случаи лечения с кратковременным пребыванием в стационаре (с учетом экономических предпосылок для необоснованно ранней выписки пациента без достижения необходимого клинического результата).

2. Исполнение сложных и финансово затратных инструментальных и лабораторных методов исследования, показанных пациенту с целью дифференциальной диагностики, коррекции лечения и определения прогноза (с учетом экономической мотивации снижения затрат).

3. Случаи отказа в госпитализации пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелые формы и варианты течения заболеваний, множественные сопутствующие заболевания.

4. Применение дифференцированных коэффициентов тяжести состояния– (с учетом возможности злоупотреблений, которые создают риск необоснованного увеличения финансового обременения системы ОМС).

5. Применения управленческих коэффициентов для медицинских организаций (с учетом необходимости антикоррупционного контроля и оценки дефектов медицинской помощи, оказанной в конкретной организации).

Множественность, альтернативность и предпочтение различных научных школ (и даже различных социально-политических платформ) профессиональными медицинскими некоммерческими организациями ставят еще один вопрос: об использовании на практике разработанных ими клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Анализ многочисленных клинических рекомендаций (протоколов лечения), принятых различными профессиональными некоммерческими организациями (в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации») показывает, что для надлежащего осуществления экспертной деятельности в сфере ОМС необходимо создать независимую комиссию, уполномоченную на предварительную оценку и отбор клинических рекомендаций и разработать критерии такого отбора.

По мнению автора, к критериям отбора могут быть отнесены:

1. Критерии, основанные на определении качества медицинской помощи, данном в ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ: «совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Например:

  • наличие научно обоснованных данных о временных параметрах начала оказания медицинской помощи и продолжительности проведения основных диагностических и лечебных мероприятий («своевременность оказания медицинской помощи»);
  • наличие и описание методов диагностики, использование которых с 95% доверительным интервалом позволит установить правильный диагноз («правильность выбора методов диагностики»);
  • наличие и описание методов дифференциальной диагностики и алгоритм (последовательность) их применения, использование которых с 95% доверительным интервалом позволит установить правильный дифференциальный диагноз («правильность выбора методов диагностики»);
  • наличие и описание методов лечения, использование которых с 95% доверительным интервалом позволит начать правильное лечение («правильность выбора методов лечения и реабилитации»);
  • наличие и описание методов лабораторной и инструментальной диагностики и алгоритм (последовательность) их применения , использование которых с 95% доверительным интервалом позволит осуществить правильную коррекцию проводимой терапии («правильность выбора методов лечения и реабилитации»);
  • описание планирования результата оказания медицинской помощи («степень достижения запланированного результата»); (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>)
  • наличие критериев достижимости различных результатов оказания медицинской помощи («степень достижения запланированного результата»);
  • описание, причины возникновения и меры профилактики наиболее часто встречающихся дефектов при оказании медицинской помощи при данном заболевании (состоянии).

2. Критерии, основанные на требованиях ч. 1 ст. 20 Закона РФ № 323-ФЗ, например:

  • описание цели оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, рассматриваемом клиническим протоколом);
  • описание риска применяемых методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения);
  • наличие перечня и риска применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
  • наличие переченя показаний, противопоказаний и условий выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
  • наличие переченя последствий и осложнений выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
  • описание мер профилактики отрицательных последствий и осложнений выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
  • наличие рекомендаций для пациента.

3. Критерии, основанные на статистических данных профессиональной медицинской некоммерческой организации, заявляющей клинические рекомендации (по результатам оказания медицинской помощи пациентам в течение предшествующего 10-летнего периода), например:

  • количество пациентов, помощь которым была оказана с исполнением основных положений предлагаемых клинических рекомендаций с учетом половозрастных характеристик;
  • частота различных исходов (с учетом половозрастных характеристик): выздоровление, без изменения, ухудшение состояния, осложнение, летальный исход.

4. Критерии, основанные на удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской организацией. При этом, необходимо приведение критериев оценки взаимодействия к максимальной объективности (место характеристик типа «доволен, нравится, удовлетворен»), например:

  • частота осмотра лечащим врачом;
  • частота обходов заведующим отделением;
  • наличие осмотра хирургом до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде и т.д.

5. Критерии, основанные на сравнении медико-экономической эффективности рекомендаций, представленных разными профессиональными медицинскими некоммерческими организациями, проверяемой по результатам достижения лучшего клинического результата при наименьших экономических затратах (в том числе, путем проведения проверок соответствия представленных статистических данных данным первичной медицинской документации). 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "ОМС" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль