Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов

1928
Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов

<...> Онкологическая настороженность

Онкологическая настороженность медицинских работников первичной медико-санитарной помощи является основой раннего выявления ЗНО.

Медработник, оказывающий первичную доврачебную (фельдшер, акушер и другие медработники со средним медицинским образованием) или врачебную медико-санитарную помощь (врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)), в т. ч. и специализированную (врач-специалист – хирург, акушер-гинеколог и др.), должен постоянно проявлять онкологическую настороженность.

Понятие «онкологическая настороженность» включает необходимость всегда помнить о первых признаках онкологического заболевания и при подозрении или их выявлении выполнять соответствующие исследования.

Принципы ее сводятся к следующему:

  • знание симптомов ранних форм ЗНО;
  • знание маршрутизации онкологического больного, что обеспечивает своевременное направление больного или пациента с подозрением на опухоль к врачу-онкологу с учетом принципов организации онкологической помощи;
  • тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, прежде всего при подозрении на наличие злокачественной опухоли;
  • при атипичном или осложненном течении заболевания установка на возможность проявления злокачественной опухоли;
  • лечение предраковых заболеваний<...>

Маршрутизация

Важным условием, в значительной мере обеспечивающим качество медицинской помощи, является знание медицинским работником маршрутизации пациента, т.е., во-первых, этапности ее оказания и, во-вторых, преемственности между разными этапами.

Маршрутизация представляет собой организационную технологию, задачей которой является внедрение в повседневную работу медицинской организации порядка оказания медицинской помощи по различным профилям.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи».

Порядки предусматривают маршрутизацию пациентов, организацию работы сети учреждений здравоохранения, лицензированных на оказание специализированной онкологической помощи, техническую оснащенность и обеспеченность медицинскими кадрами.

Наиболее эффективной моделью организации медицинской помощи в регионах Российской Федерации стала трехуровневая система маршрутизации, позволившая повысить доступность медико-санитарной помощи, максимально использовать имеющуюся инфраструктуру государственных медицинских организаций, их кадровый потенциал (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

  • I уровень включает первичную диагностику ЗНО и выявление пациентов с подозрением на ЗНО в амбулаторно-поликлиническом учреждении <...>
  • II уровень маршрутизации – первичный онкологический кабинет (отделение)<...>
  • III уровень маршрутизации – медицинская организация, имеющая лицензию на оказание специализированной онкологической помощи, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов. Преимущественно это краевые, республиканские, областные онкологические диспансеры<...>

Работа смотрового кабинета <...>

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов

Методика обследования в смотровом кабинете

В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные покровы, органы ротовой полости, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка.

Перед началом осмотра медработник проводит краткий доврачебный опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легкого, а при любых затруднениях проглатывания твердой пищи – опухоль пищевода или кардиального отдела желудка.

Медработник обязательно должен выяснить, нет ли у пациента «ранок» во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков.

При опросе женщин нужно обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняют, нет ли затруднений при мочеиспускании и его частоту в ночное время. Отмечают также наличие запоров (и их чередование с поносами), слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи.

Результаты опроса заносят в анамнестическую карту посетителя смотрового кабинета.

Осмотр полости рта

Обследование начинают с ротовой полости. С помощью одноразового шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу.

Цель осмотра – обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой. Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой.

Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами.

Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний. Соскоб на цитологическое исследование с язвенной поверхности слизистой оболочки рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют тупым скальпелем.

Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренное предметное стекло. При наличии на язве гнойно-некротического налета его необходимо удалить сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе.

Осмотр кожных покровов <...>

Пальпация лимфатических узлов

Последовательно пальпируют периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента «стоя» или «сидя».

Медицинский работник становится позади обследуемого. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагают на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится отдельно с каждой стороны.

При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив его руку на свое плечо со стороны осмотра.

Паховые лимфатические узлы пальпируются в положении пациента «лежа на кушетке».

В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции.

Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины.

В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) – или лейкозов – системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат организма.

Пальпация щитовидной железы

Пальпацию щитовидной железы можно проводить стоя спереди или сзади от обследуемого. При положении «сзади от пациента» пальпация осуществляется четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации обследуемому предлагают сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной железы.

Пальпация также позволяет определить температуру кожи над железой, наличие узлов, сосудистой пульсации, болезненность. У здорового человека при поверхностной пальпации щитовидной железы температура кожи над ней не отличается от температуры кожи других участков тела, не определяются пульсация, болезненность.

Местное повышение температуры кожи и болезненность отмечаются при остром воспалительном процессе щитовидной железы – тиреоидите, абсцессе.

Поверхностная пальпация выявляет крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста). Сосудистая пульсация и дрожание определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения одной из ее долей.

Обследование молочных желез

Обследование включает осмотр и пальпацию. Осмотр проводится на 6–12 день от начала менструации в положении пациентки «поднятые руки положены на затылок». Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние кожи, сосков, ареол.

Каждую железу осматривают отдельно, придав пациентке полубоковое положение и попросив ее поднять руку.

Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные железы, как правило, имеют одинаковую форму и величину. Соски располагаются на одной линии.

Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, следует рассматривать как признаки злокачественного заболевания.

Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемой: стоя и лежа (на спине), с опущенными и поднятыми руками.

Ощупывание проводят четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами (в зависимости от размера железы) легкими вращательными движениями с небольшим надавливанием. Большой палец в пальпации не участвует.

При больших размерах железы ее нужно поддерживать свободной рукой. Ощупывание проводят подушечками пальцев, методичными круговыми проникающими пружинящими движениями (рис. 2).

Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее руку смещают по спирали по направлению к соску. Продолжая осмотр, руку двигают сверху вниз по нескольким вертикалям (рис. 3).

Проводят «плоской» ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами для выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы. Ощупывать нужно тщательно и последовательно каждый участок молочной железы.

Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациентку сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, следует выяснить, нет ли из него патологических выделений.

При этом обращают внимание на следующие признаки:

  • имеется ли втяжение или выбухание участка кожи, 
  • имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы,
  • имеются ли изменения обычной формы и размера одной из молочных желез,
  • имеются ли желтоватые или кровянистые выделения из соска или патологические изменения на соске (корочки, мокнутие).

В норме молочные железы должны быть мягкими, не содержать уплотнений. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска или фиксацией кожи.

При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см.

Методика осмотра грудных желез у мужчин не отличается от таковой у женщин. При осмотре и пальпации обращают внимание на величину и форму сосков, наличие уплотнений в железах, выделений и болевых ощущений. Рак грудной железы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака молочной железы у женщин.

Основным предрасполагающим фактором развития рака грудной железы у мужчин является гинекомастия – дисгормональное увеличение молочных желез.

Центральный симптом рака груди у мужчин – наличие узлового образования в молочной железе. Обычно опухоль располагается под соском, ареолой или недалеко от них.

Нередко отмечаются кровянистые выделения из соска, при запущенном раке – изъязвление кожи.

При распространении опухоли в подмышечные лимфоузлы выявляют их увеличение и уплотнение.

Материалом для цитологического исследования молочных желез являются выделения из сосков. Для его получения проводят легкий массаж молочной железы с поглаживанием в направлении к соску, а затем – «сцеживание» на предметное стекло <...> 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Клиническая практика" >>

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×