text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Нормирование труда в здравоохранении: проблемы и перспективы

  • 13 июня 2015
  • 1573
Нормирование труда в здравоохранении: проблемы и перспективы

Статья посвящена нормированию труда в медицинских организациях. Дан анализ действующих в настоящее время типовых отраслевых норм труда и рекомендации. Приведены наиболее распространенные системные ошибки современных нормативно-правовых документов<...>

<...>Особого рассмотрения требуют отраслевые нормы труда. <...>

Наиболее распространенными системными ошибками современных нормативно-правовых документов являются следующие: <

  • нарушения утвержденных номенклатур, в частности номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627, а затем номенклатуры медицинских организаций, утвержденной приказом Минздрава России от 06.08.2013 № 529н; номенклатуры должностей, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 25.07.2011 № 801н, а затем приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н; перечня хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений, утвержденного приказом Мин здрава России от 29.01.1999 № 28, а затем номенклатуры коечного фонда, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 555н.

Так, например, в названии таблицы 7.1 Методических рекомендаций указывается на такой отсутствующий в номенклатуре тип учреждения, как многопрофильная больница. В приказах о Порядках приводятся нормы труда для гинеколога (от 29.12.2012 № 1705н), врача-лаборанта (от 16.04.2012 № 366н, от 08.11.2012 № 689н), врача-невропатолога (от 21.12.2012 № 1343н), массажиста (от 14.12.2012 № 1047н) и т. д. Указанные должности отсутствуют, как известно, в номенклатуре должностей;

  • ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы;
  • введение новых показателей норм труда, отсутствующих в статистической документации. Так, показателем норм труда медицинского персонала по профилю «анестезиология и реаниматология» вместо ранее принятого и вполне понятного показателя «число коек хирургического профиля» (приказ Минздрава СССР от 11.06.1986 № 841) введен новый показатель «операционный стол» (от 12.11.2012 № 909н);
  • отсутствие нормативной обеспеченности ряда необходимых должностей и подразделений. Например, в рекомендуемых штатных нормативах отделения травматологии и ортопедии отсутствует норматив должности операционной медицинской сестры (от 12.11.2012 № 901н), в рекомендуемых штатных нормативах медицинского и иного персонала детской поликлиники не приводится штатное обеспечение регистратуры (от 16.04.2012 № 366н) и т. д.;
  • формулировка норматива должности главного врача, заведующего подразделением, подразумевающая дробное установление должностей, что противоречит практике здравоохранения. Например, при установлении должности заведующего отделением на 30 коек (от 12.11.2012 № 899н, от 12.11.2012 № 900н, от 12.11.2012 № 906н и др.) остается открытым вопрос о числе должностей в отделении другой мощности, например в отделении на 45 или 50 коек. Приказом от 16.04.2012 № 366н должность главного врача устанавливается на 10 тыс. прикрепленного детского населения. Следуя этому нормативу при численности прикрепленного детского населения, равной 30 тыс., можно установить должности главного врача.

Указанные ошибки, недопустимые в документах такого рода и неоднократно отмечаемые в печати, могут и должны быть устранены.

Главными недостатками современных нормативно-правовых документов по труду является их экономическая необоснованность

Оплата труда медицинских работников является одной из основных – не менее 50% – составляющих стоимостных показателей медицинской помощи.

Следовательно, по мере изменения норм труда, от величины которых зависит оплата труда в расчете на единицу оказания медицинской помощи, должны меняться и стоимостные показатели. До 2013 г. стоимостные данные устанавливались следующим образом: в программе государственных гарантий определялся общий показатель стоимости посещения, койко-дня, пациенто-дня, а дифференциация этих данных по специальностям, профилям отделений устанавливалась в Методических рекомендациях в виде относительных коэффициентов стоимости посещения, койко-дня, пациенто-дня по отношению к среднему показателю.

Общие изменения величин норм труда в современных нормативно-правовых документах состоят в их уменьшении, т. е. в увеличении численности персонала и, следовательно, оплаты труда в расчете на ту или другую единицу оказания медицинской помощи. Все это должно было привести к увеличению размера стоимости оказания медицинской помощи.

Однако в соответствии с постановлениями Правительства РФ по программе государственных гарантий финансовые плановые показатели с 2009 по 2012 г., т. е. в период утверждения приказов о Порядках, не менялись, более того, планируемые финансовые затраты не учитывали даже индекс-дефлятор.

Неизменными оставались не только общие планируемые финансовые затраты, но и относительные коэффициенты стоимости единицы оказания медицинской помощи, приводимые в Методических рекомендациях.

Такая ситуация могла бы сложиться только в том случае, если бы величина норм труда по специальностям и профилям отделений изменялась бы одновременно и одинаковыми темпами.

Однако это не так. Например, норматив должности врача-терапевта терапевтического отделения по приказам Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600 и от 26.09.1978 № 900 составлял 25 коек на одну должность, по приказу Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560 – 20 коек.

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1183н, а в последующем приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н этот показатель изменился и стал составлять 15 коек на одну должность независимо от типа учреждения, т. е. величина норматива уменьшилась примерно на 40%. Для сравнения можно привести изменения величины норматива должности врача-нейрохирурга, составляющего по указанным приказам Минздрава СССР 15 коек, по приказу Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 317н – 10 коек, а по приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 931н – 4,75 должности на 10 коек, т. е. 1 должность врача-нейрохирурга планируется примерно на 2 койки.

Таким образом, величина норматива врача-нейрохирурга уменьшилась с 15 до 2 коек, т. е. в 7 раз. Такие неравномерные изменения по приведенным для примера двум профилям отделений должны были бы привести и к разным изменениям относительных коэффициентов стоимости койко-дня по этим профилям.

Тот факт, что эти коэффициенты остались неизменными, свидетельствует о том, что новые нормы труда никак не учитываются в финансовых нормативах. С 2013 г. были изменены планово-нормативные показатели по амбулаторно-поликлинической помощи и установлены следующие единицы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

а) посещение:

  • с профилактической целью;
  • в связи с оказанием паллиативной помощи;
  • в связи с оказанием неотложной помощи;

б) обращение по поводу заболевания.

Такие изменения не сопровождались установлением планово-нормативных данных на основной показатель «обращение по поводу заболевания».

Финансовые показатели в виде поправочных коэффициентов стоимости обращения по поводу заболевания по отдельным врачебным специальностям (по 14 специальностям) в этот период времени были определены другим документом, в котором указано, что при расчете относительного коэффициента стоимости обращения по поводу заболеваний к специалистам учтены относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям, рекомендуемые письмом Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

Следовательно, и в этих финансовых показателях нормы труда, рекомендуемые в приказах по Порядкам, не использованы. С 2014 г. единицы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, были изменены на следующие:

  • посещение с профилактической и иными целями;
  • обращение по поводу заболевания;
  • посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

Эти же единицы используются и в 2015 г. Финансовые показатели в виде относительных коэффициентов стоимости обращения по поводу заболевания перенесены в неизменном виде из Рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи в приложение 7 к Методическим рекомендациям.

Таким образом, эти финансовые данные так же не учитывают рекомендуемые штатные нормативы, содержащиеся в Порядках оказания медицинской помощи.

Основным планово-нормативным показателем по больничной помощи с 2014 г. является случай госпитализации, хотя по-прежнему приводятся данные по рекомендуемой средней длительности пребывания больного в стационаре и числу койко-дней

Такая позиция авторов Программы вполне оправдана, так как только указанный комплекс планово-нормативных данных позволяет рассчитать необходимое число коек при планировании сети медицинских организаций в регионе, численность должностей для обеспечения больничной помощи в каждой конкретной медицинской организации и т. д.

Финансовые показатели больничной помощи в виде относительных коэффициентов стоимости койко-дня в Методических рекомендациях с 2013 г. не приводятся. Финансовые затраты на больничную помощь определяются специальными письмами Минздрава России, содержащими рекомендации по способам оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим и клинико-профильным группам. Рекомендации постоянно пересматриваются, расширяется перечень клинико-статистических групп.

В последних (по дате утверждения) рекомендациях по сравнению с предыдущим документом значительно расширен перечень групп заболеваний, выделены группы детских болезней, группы злокачественных заболеваний.

В тексте документа указано, что субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе клинико-профильных групп (КПГ) или на основе клинико-статистических групп (КСГ).

На наш взгляд, для такого выбора необходимы следующие данные: перечень заболеваний, которые включаются в тот или иной профиль с обязательным выделением прочих заболеваний с соответствующим коэффициентом, и структура этих заболеваний.

Такая прозрачность формирования коэффициентов по КПГ на основе этих данных по КСГ позволит сравнить структуру заболеваний по профилю медицинской помощи в конкретном субъекте РФ с отраслевыми данными и сделать соответствующий выбор в пользу того или иного способа оплаты.

В документах по способам оплаты напрямую не указывается, какие нормы труда использовались при расчетах относительных коэффициентов затратоемкости по клинико-статистическим и клинико-профильным группам.

В то же время в рекомендациях по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, указано, что поправочные коэффициенты стоимости КСГ и КПГ учитывают стоимость стандартов медицинской помощи при заболеваниях, на которые они установлены.

Как известно, в период утверждения подавляющего большинства стандартов Порядки оказания медицинской помощи еще не были разработаны.

Таким образом, нормы труда, установленные в современных нормативно-правовых документах, не учитывались в относительных коэффициентах стоимости посещения, койко-дня, которые приводились в Методических рекомендациях по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий до 2013 г., не учитываются они и в относительных коэффициентах стоимости обращения по поводу заболевания, как и в относительных коэффициентах затратоемкости по клинико-статистическим и клинико-профильным группам, т. е. в показателях, приводимых в Рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи.

Следовательно, нормы труда, приведенные в современных нормативных правовых документах, неприемлемы для использования в практике здравоохранения прежде всего из-за их экономической необоснованности.

Все это приводит к выводу о том, что приказы о Порядках оказания медицинской помощи в части, утверждающей рекомендуемые штатные нормативы, должны быть отменены. Разработка норм труда должна основываться на проведении нормативно-исследовательских работ. Такие работы в настоящее время проводятся, однако создание системы нормирования труда как на федеральном и региональном уровнях управления здраво охранением, так и на уровне медицинских организаций – процесс сложный и довольно длительный.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии >>

Читайте также по теме "Материально-техническая база ЛПУ" >>

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.