Выявление несоответствий страхового случая нормативным документам: применение оснований для снятия с оплаты

2146
Выявление несоответствий страхового случая нормативным документам: применение оснований для снятия с оплаты

В статье предложена универсальная методика проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС и критерии для применения оснований для отказа в оплате страхового случая.

<...>Методика ЭКМП

Методика ЭКМП предполагает оценку своевременности оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, на основании сравнения с нормативными документами: порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, при отсутствии таковых – со сложившейся клинической практикой (ст. 63 Закона № 323-ФЗ, ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Важно Сложившейся практикой рекомендуется считать технологии и методы диагностики, лечения и профилактики, изложенные в национальных рекомендациях, рекомендациях научных обществ, учебных пособиях, руководствах, рекомендованных Минздравом России, органами управления здравоохранением субъекта РФ

Исполнение Протоколов оказания медицинской помощи, рекомендованных Минздравом России, и иных нормативных актов Минздрава России и органов управления здравоохранением субъекта РФ, касающихся процессов диагностики, лечения, профилактики и оформления первичной медицинской документации, также является предметом контроля при проведении ЭКМП.

Методика экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи при любом виде контроля должна строиться на методе сравнения случая с эталоном, в качестве которого должны применяться порядки, стандарты оказания медицинской помощи, приказы Минздрава России и органов управления здравоохранением субъекта РФ, а при отсутствии таковых – на основании сложившейся клинической практики.

На этапе сравнения случая с эталоном выявляются несоответствия «эталону» – так называемые «номинальные дефекты медицинской помощи».

Следующий этап оценки случая – это трактовка выявленных нарушений, определение вероятных последствий. При выявлении номинальных дефектов в ходе ЭКМП экспертом дается их оценка на предмет соответствия основаниям для отказа в оплате медицинской помощи согласно Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Для этого необходимо оценить исход страхового случая и ответить на два ключевых вопроса:

1. Привели ли в данном случае номинальные дефекты медицинской помощи к формированию более значимого – основного дефекта: постановке неправильного диагноза, необоснованному или неполному диагнозу, недостаточному, неадекватному или несвоевременному лечению?

2. Имел ли основной дефект экономические последствия, создавал ли риски и оставил неблагоприятные последствия для жизни и здоровья гражданина?

Исходя из ответов на данные вопросы и оценке исхода, эксперт должен применить к случаю то или иное основание для отказа в оплате. Авторы проанализировали и сравнили результаты ЭКМП, проведенные СМО, и результаты реэкспертиз качества медицинской помощи, проведенных ТФОМС Тульской, Брянской, Челябинской и Ростовской областей за 2014г.

Количество расхождений между результатами экспертиз и реэкспертиз составило 12,3%. При этом расхождения на этапе выявления номинальных дефектов медицинской помощи составили 3,7%, тогда как в 8,6% случаев имели место расхождения в применении оснований для отказа в оплате (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) <...>

Таким образом, на данный момент имеет место различное понимание оснований для отказа в оплате страхового случая участниками системы ОМС, что приводит к различиям экспертных оценок и их излишней субъективности.

Для единого подхода в оценке страховых случаев авторами были разработаны критерии, позволяющие верифицировать различные основания для отказа в оплате страхового случая (см. таблицу).

Таблица. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи используемых при экспертизе качества медицинской помощи и критерии их применения

Выявление несоответствий страхового случая нормативным документам: применение оснований для снятия с оплаты

Выявление несоответствий страхового случая нормативным документам: применение оснований для снятия с оплаты

<...>

Для применения данных критериев номинальные и основные дефекты медицинской помощи, результат оценки исхода страхового случая сравниваются с критериями, представленными в колонке «критерии применения» приведенной таблицы, а при их соответствии критериям, необходимо обратиться к колонке «условия применения критериев».

В случае соответствия условиям применения можно считать основание для отказа в оплате медицинской помощи подтвержденным и отражать его при заполнении экспертной документации.

При наличии нескольких подтвержденных оснований для отказа в оплате медицинской помощи по одному и тому же страховому случаю необходимо все основания отразить в экспертном заключении. <...>

Остановимся чуть подробнее на методике экспертной оценки случая оказания медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Методика предполагает совокупность методов, используемых экспертом в алгоритмизированной последовательности.

Особенностями экспертизы качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании является ее полная регламентация Законом № 326-ФЗ и Приказом ФОМС № 230.

Экспертная оценка страхового случая производится исходя из основного заболевания и его осложнений по профилю клинической специальности. Все дефекты, выходящие за рамки клинической специальности, должен оценивать эксперт качества медицинской помощи соответствующей специальности.

В заключение приведем алгоритм работы эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.

Алгоритм работы эксперта качества медицинской помощи при проведении ЭКМП

1. Выявление наличия первичных медицинских документов.

2. Проверка первичных медицинских документов на соответствие выписке из реестра медицинской помощи.

3. Оценка качества ведения медицинской документации, наличия обязательной документации, правильность ведения.

4. Оценка формулировки клинического диагноза.

5. Оценка исхода.

6. Подбор «эталонов» для конкретного случая – порядки оказания медицинской помощи, клинические протоколы медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации и т. д.

7. Оценка диагностического процесса: полноты, объема диагностических процедур – методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты диагностического процесса.

8. Оценка лечебного процесса: правильность, адекватность, своевременность – методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты лечебного процесса.

9. Оценка преемственности медицинской помощи в рамках предоставленной документации по страховому случаю.

10. Выявление наличия основных дефектов медицинской помощи.

11. Оценка степени влияния основного дефекта медицинской помощи на исход.

12. Подбор типового дефекта из приложения к Приказу ФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

13. Заполнение экспертного заключения и акта плановой экспертизы качества медицинской помощи.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии >>

Читайте также по теме "ОМС" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль