Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи

2460
Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи

На уровне субъектов РФ нередки попытки занижения объемов финансирования паллиативной помощи, чему препятствуют обращения в суд

<...>Порядок оказания паллиативной помощи

Порядок, утвержденный приказом № 187н, распространяется, как явно следует из его названия, только на взрослое население. Порядком определены условия оказания паллиативной медицинской помощи:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В сравнении с прежним порядком (утв. приказом № 1343н) паллиативная помощь теперь не может оказываться в дневном стационаре.

Однако многочисленные рекомендации ВОЗ национальным системам здравоохранения исходят из того, чтобы учитывать пожелания тяжелобольных людей относительно предпочитаемого места получения помощи и завершения жизни. Исходя из индивидуальных предпочтений, должна выстраиваться модель оказания паллиативной помощи.

Указывается, что должна быть налажена систематическая регистрация места наступления смерти, эти данные впоследствии можно использовать для предварительной оценки эффективности оказания паллиативной помощи.

Необходимо способствовать тому, чтобы службы здравоохранения выясняли у больных, где они желают получать помощь и где бы они предпочли закончить жизнь. Степень удовлетворения индивидуального выбора должна служить окончательным критерием эффективности.

Право пациента на выбор медицинской организации и врача не отрицается, здесь действуют стандартные правила (ст. 21 Закона об охране здоровья).

Далее, при выборе врача необходимо учитывать его согласие. Здесь появляется дополнительная сложность: если паллиативную помощь рассматривать как разновидность специализированной, то выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Если в реализации территориальной программы государственных гарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Однако в ст. 36 Закона об охране здоровья паллиативная помощь не характеризуется как специализированная. Более того, в соответствии с классификацией, предусмотренной ст. 32 Закона, паллиативная помощь является самостоятельным видом медицинской помощи.

Такой подход представляется неточным. По сути, в рамках общего перечисления видов медицинской помощи за основу берутся различные основания. Бессистемность наблюдается и в гл. 5 Закона об охране здоровья, где можно найти отдельные статьи, посвященные донорству органов (тканей) человека, реабилитации, профилактике заболеваний, клинической апробации и т. д. По мнению ряда юристов (и мы разделяем это мнение), было бы целесообразно отнести паллиативную помощь к специализированной помощи.

Порядок уточняет критерии, при наличии которых оказывается паллиативная помощь. Наличие неизлечимого заболевания не является единственным основанием. Помощь будет оказываться пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы:

  • пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
  • пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
  • пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
  • пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
  • пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную помощь, различается в зависимости от наличия или отсутствия онкологического заболевания. При наличии онкологического заболевания направление будет различаться в зависимости от того, присутствует ли гистологически верифицированный диагноз.

Если такой диагноз поставлен, то пациента направляет врач-онколог, если нет – врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости проведения симптоматического и обезболивающего лечения.

При отсутствии онкологического заболевания направление осуществляется на основании врачебной комиссии медицинской организации, в которой больной проходит лечение.

Паллиативная помощь детям

Проанализированный нами Порядок (как и порядок, действовавший до него) распространяется только на взрослое население. Однако в паллиативной помощи нуждаются и дети. Пробел, существовавший в федеральном законодательстве, долгое время пытались устранить на региональном уровне.

В качестве примера можно привести приказ министерства здравоохранения Московской области от 28.03.2012 № 341 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи детям в Московской области», приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 08.02.2013 № 170 «Об утверждении Примерного положения об отделении оказания паллиативной медицинской помощи детям в Воронежской области», приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 28.02.2012 № 417 «Об организации паллиативной медицинской помощи детям с неизлечимыми заболеваниями». Во всех документах определен субъект, которому оказывается специализированная помощь, – ребенок в возрасте от 0 до 17 лет.

Приказ министерства здравоохранения Московской области устанавливает, что оказание паллиативной медицинской помощи детям организуется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (частные организации не упоминаются), имеющих соответствующую лицензию, в форме стационарного отделения, дневного стационара, а также на дому и в амбулаторных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Паллиативная помощь оказывается комплексно, с привлечением специалистов органов социальной защиты, психологов.

Документ, принятый в Воронежской области, закрепляет основные задачи специализированного отделения паллиативной помощи. Среди таких задач оказание психотерапевтической помощи и психологической поддержки, обучение родственников пациента навыкам ухода (и оказание им психологической поддержки), привлечение волонтеров, обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами, привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

В документе подчеркивается, что отделение оказывает паллиативную медицинскую помощь только детям Воронежской области. Региональными документами расширен перечень заболеваний, при наличии которых может оказываться паллиативная помощь. В частности, приказ министерства здравоохранения Московской области предусматривает «наличие онкологических, неврологических, наследственных и других заболеваний».

Приказ департамента здравоохранения Воронежской области закрепляет показания и противопоказания для направления в отделение паллиативной медицинской помощи. Ребенок направляется для оказания паллиативной помощи на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, на лечении в которой он находится. Госпитализация возможна только при наличии письменного согласия законных представителей ребенка.

Приказ департамента здравоохранения Воронежской области устанавливает, что «в отделении обеспечивается возможность для круглосуточного посещения ребенка родителями или опекунами. Другие посетители в отделение допускаются только с согласия законных представителей ребенка».

В настоящее время приказом № 193н утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям, который во многом учитывает опыт регионов (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) . 

Порядком определено, что паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Возрастные границы не указаны, но есть уточнение, что при достижении ребенком 18 лет он направляется в медицинскую организацию для взрослых.

Решение о направлении ребенка на оказание паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия медицинской организации, в которой ведется наблюдение и/или лечение ребенка. Врачебная комиссия оформляет соответствующее заключение, которое выдается на руки законным представителям. Предполагается, что уже сами законные представители должны определять, госпитализировать ребенка или нет.

Паллиативная помощь как социальная помощь <...>

Помощь родственникам

Упоминание об оказании помощи родственникам инкурабельного больного отсутствует в Законе об охране здоровья. Между тем медицинские исследования показывают, что именно в окружении больного формируется т. н. хронический дистресс (по некоторым данным, смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

Именно паллиативная служба должна способствовать уменьшению последствий хронического дистресса, оторванности родственников от нормальной социальной жизни и расходов здравоохранения на их реабилитацию.

Приказ № 187н вносит некоторые коррективы. Так, в правилах организации деятельности кабинета паллиативной медицинской помощи специально обозначено, что в его задачи входит также оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за больными.

Круг пациентов

Российским законодательством долгое время был ограничен круг лиц, нуждающихся в оказании паллиативной помощи. Паллиативная помощь оказывалась лишь тогда, когда любая терапия уже не давала положительного эффекта.

Для сравнения: в ст. 53 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения есть прямое указание на то, что паллиативная помощь оказывается неизлечимым больным в терминальной (конечной) стадии заболевания в специализированных структурных подразделениях, самостоятельных медицинских организациях (хосписах) или в форме стационара на дому. В Законе об охране здоровья такого ограничения нет, однако оно нередко встречается в нормативных актах субъектов РФ.

Например, подобное указание есть в Положении о службе паллиативной помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний, утвержденном распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 16.11.2012 № 1367-р.

В пособии, подготовленном Европейским бюро ВОЗ, подчеркивается: «Однако в реальной жизни больные и их близкие на протяжении порой многих лет болезни сталкиваются с различными проблемами и нуждаются в помощи именно в это время, а не только непосредственно перед наступлением смертельного исхода. Принцип оказания паллиативной помощи только на финальном отрезке жизни явно не подходит для тех часто возникающих ситуаций, когда больные нуждаются в паллиативной помощи сразу же после постановки диагноза, несмотря на то что им параллельно и до конца жизни проводят лечение, направленное против развития основного заболевания». <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×