Проблемы страховой медицины в России: контроль качества помощи

2769

Законно ли проведение экспертизы качества медицинской помощи фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями? Позиция ФАС России и ее обоснование.

<...>На практике как в системе ОМС, так и в системе ДМС отказ в оплате организации оказанных медицинских услуг производится после проведения экспертизы истории болезни. Экспертизу проводят специалисты той же страховой компании, где застраховано лицо, получившее медицинские услуги.

Отказ оплатить оказанные услуги (если они оказаны некачественно) по существу является важной статьей дохода страховых компаний. Но в случае с ОМС процедура контроля четко регламентирована ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, где указано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Законом об охране здоровья и Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152) предусмотрена обязанность проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту. Именно здесь, на наш взгляд, возникает серьезная проблема .

Согласно Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (направлены письмом ФФОМС от 17.02.2011 № 822/30-5/и) эксперт качества медицинской помощи может быть штатным сотрудником территориальных фондов или страховых медицинских организаций, участвующих в проведении экспертизы качества медицинской помощи. Он привлекается для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях гражданско-правового договора.

В письме ФФОМС от 24.01.2008 № 282/30-4/и «О лицензировании СМО» страховым медицинским организациям дается разъяснение, что законодательство о лицензировании медицинской деятельности «не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность».

В письме также говорится, что «страховая медицинская организация не осуществляет непосредственно медицинскую деятельность по определенным видам работ (услуг), а только осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной соответствующими медицинскими учреждениями».

В рамках ОМС экспертизу проводят только страховые медицинские организации и фонды ОМС в соответствии с Законом об ОМС. Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, не содержит никаких изъятий, касающихся проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках программ ОМС без наличия соответствующей лицензии.

Значит, экспертиза качества медицинской помощи как работа (услуга) в рамках медицинской деятельности должна лицензироваться вне зависимости от того, в каких условиях она проводится – в рамках ОМС или вне этих рамок (например, по ДМС).

Попробуем разобраться, подлежит ли лицензированию экспертиза качества медицинской помощи, если она относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность.

В соответствии со ст. 12 Закона о лицензировании медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, и подлежит лицензированию.

Из доклада ФАС России «О проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (январь 2015 г.) следует, что законодательством не предусмотрено наделение территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций особым статусом, позволяющим им осуществлять без лицензии работы (услуги), подлежащие лицензированию.

Известно, что страховые медицинские организации и фонды ОМС никогда не имели лицензий на соответствующую медицинскую деятельность, а также не требовали наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи.

Более того, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи не являются инструментом контроля качества медицинской помощи, поскольку критериями служат своевременность оказания помощи, правильность выбора методов лечения и главное – достигнутый положительный результат.

ФАС России отмечает, что таких законодательных понятий, как «медицинская помощь надлежащего качества» и «дефект медицинской помощи», характеризующих качество медицинской помощи, не существует.

Из этого ФАС России делает вывод, что экспертиза качества медицинской помощи, которую проводят страховые медицинские организации и фонды ОМС, незаконна (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Если следовать этой логике, то применяемые к медицинским организациям в соответствии со ст. 41 Закона об ОМС санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не имеют юридических оснований. Нельзя забывать, что страхование – это бизнес.

Следовательно, основной его целью является извлечение прибыли. При этом здравоохранение продолжает оставаться «бесплатным», а в уставах государственных медицинских учреждений указано, что это некоммерческие организации, созданные для оказания разного рода медицинских услуг.

Формально из всего изложенного следует, что в рамках ОМС получает развитие законодательно (ст. 21 Закона об ОМС) не обоснованное перераспределение страховыми компаниями средств, направленных на финансирование охраны здоровья граждан. Это не только наносит финансовый ущерб медицинским учреждениям, но и неудобно для пациентов.

Одновременно ДМС как альтернативный вид дополнительного финансирования медицинских организаций, направленный на повышение качества медицинских услуг, лишается свободной конкуренции на рынке страховых услуг. Сложно представить, как это может удовлетворить растущие потребности населения в доступности и качестве медицинской помощи, а также способствовать эффективному использованию государственных ресурсов.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×