Внедрение способа оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе КСГ: проблемы и пути их решения

2437

Основные риски и задачи внедрения нового способа оплаты авторы анализируют на примере стационарной медицинской помощи инфекционным больным.

<...>КСГ – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Таким образом, в настоящее время оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров осуществляется на основе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Расчет объема финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:

  • базовой ставки финансирования стационарной медицинской помощи;
  • коэффициента относительной затратоемкости;
  • коэффициента дифференциации, при наличии;
  • поправочных коэффициентов:
  • управленческого коэффициента;
  • коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи;
  • коэффициента сложности курации пациента (рисунок).

Внедрение способа оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе КСГ: проблемы и пути их решения

Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи – средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации)<...>.

Управленческий коэффициент может устанавливаться тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу.

Для стимулирования медицинских организаций к увеличению уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1.

Для снижения уровня госпитализации по данной КСГ значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1. Кроме того, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в т. ч. дневных стационаров в больничных учреждениях.

Формирование КСГ в настоящее время осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

  • основные классификационные критерии:
  • диагноз (код по МКБ-10);
  • хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг), при наличии;
  • дополнительные классификационные критерии:
  • возрастная категория пациента;
  • сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ-10);
  • пол;
  • длительность лечения. <...>

Новая система оплаты всегда предполагает процесс «приспосабливания» со стороны медицинских организаций. И эксперты страховых медицинских организаций, проводящие экспертизу оказанной медицинской помощи, не могут не учитывать особенности переходного периода.

Например, в связи с отсутствием зависимости оплаты за лечение больного от длительности пребывания в стационаре у медицинской организации может возникнуть соблазн ранней выписки пациентов, т. е. «преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта».

Иначе говоря, если при 3-дневном пребывании в стационаре оплата такая же, как и при 30-дневном, то для медицинской организации выгоднее выписать больного раньше. С одной стороны, это неплохо.

Поскольку, если планового больного обследовать и лечить интенсивнее, раньше добиться стабилизации процесса и продолжить его лечение в амбулаторных условиях, то в конечном итоге это приведет к сокращению явно «избыточных» медицинских услуг и уменьшению расходов на стационарную помощь.

Однако все вышеперечисленное больше характерно для осуществления плановой медицинской помощи, предполагает четко определенный и законодательно закрепленный стандарт обследования и лечения, критерии эффективности стационарного лечения, высококачественную и доступную амбулаторную помощь. А когда эти условия отсутствуют, неизбежным следствием может стать преждевременная выписка больных из стационара.

Также совершенно очевидно, что система оплаты по КСГ не стимулирует разработку и принятие стандартов медицинской помощи.

В сложившейся ситуации в наличии стандартов оказываются заинтересованы только эксперты страховых медицинских организаций. Медицинской организации отсутствие стандартов позволяет без соблюдения требований к объему медицинских услуг выписать пациента и получить оплату законченного случая лечения в полном объеме.

Еще одним вариантом «приспосабливания» медицинских организаций к оплате по КСГ может стать преждевременная выписка пациентов без достижения клинического эффекта, но с грамотно оформленным отказом от медицинского вмешательства. При этом оплата сохраняется, а выполнять стандарт и держать больного в стационаре уже не обязательно. Есть основания полагать, что таких «отказников» станет больше.

Следующий соблазн – это «снятие сливок», т. е. оказание предпочтения пациентам, затратность лечения которых ниже, чем оплата по КСГ. Такое может происходить при оказании плановой медицинской помощи, когда существует возможность регулирования госпитализации. С другой стороны, это неизбежно приведет к сокращению количества больных или даже к отказу в госпитализации тем пациентам, ожидаемые затраты на стационарную медицинскую помощь которым превышают тариф по КСГ.

Применительно к инфекционной службе предпочтение может отдаваться больным хроническим гепатитом, а не циррозом (т. к. тариф по КСГ цирроза ниже). А среди больных хроническими вирусными гепатитами «самыми желанными» могут оказаться амбулаторные пациенты с минимальной активностью заболевания.

Кроме того, появляется соблазн подмены диагнозов. Так, в вышеупомянутом случае популярным может стать диагноз «хронический вирусный гепатит с переходом в цирроз».

Возможность манипулирования диагнозами в сторону диагноза с большим тарифом применительно к инфекционной службе рассмотрим на примере лечения кишечных инфекций.

Стоимость лечения случая неинфекционного энтерита и колита составляет 25 854,69 руб. (таблица), а случая острой кишечной инфекции (ОКИ), т. е. инфекционного энтерита и колита – 14 847,25 руб. При этом известно, что бактериологическое подтверждение всех кишечных инфекций невозможно, диагноз устанавливается клинически и/или эпидемиологически.

Внедрение способа оплаты медицинской помощи в стационарных условиях на основе КСГ: проблемы и пути их решения

<...>

В условиях нередкой конфронтации инфекционной и эпидемиологической служб, связанной с искусственным занижением показателей заболеваемости ОКИ, появилась и экономическая стимуляция для манипулирования диагнозом в пользу неинфекционной патологии.

Такая подмена диагнозов искажает статистику, лишает пациентов права на защиту своих законных интересов (если заболевание связано с употреблением недоброкачественного продукта питания), подвергает опасности заражения других лиц (если пациент относится к декретированному контингенту), скрывает истинное санитарно-эпидемическое неблагополучие. <...>

Существенным недостатком новой системы оплаты законченного случая лечения заболевания также является соблазн повторных госпитализаций и увеличения общего количества госпитализаций.

Если повторная госпитализация связана с некачественным оказанием медицинской помощи при первичном оказании стационарной помощи, то в результате экспертизы качества медицинской помощи будут применены соответствующие финансовые санкции. В других же случаях пресечь повторные госпитализации будет сложнее.

Одним из самых конфликтных при проведении экспертизы качества медицинской помощи является вопрос об обоснованности госпитализации. В ряде случаев приказы и санитарные правила недостаточно четко определяют показания к госпитализации (при острых кишечных инфекциях, острых респираторных заболеваниях).

Например, согласно п. 6.4.1.3 СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита C» госпитализация и выписка больных острым гепатитом С или хроническим гепатитом С проводятся по клиническим показаниям. А по каким именно – вопрос открыт. <...>      

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль