Характеристика медицинской помощи, оказываемой больным псориазом в амбулаторных условиях

979

Для определения характеристики медицинской помощи, оказываемой больным псориазом, на основании данных документов проводился анализ амбулаторных карт больных ...

<...>Для определения характеристики медицинской помощи, оказываемой больным псориазом, на основании данных документов проводился анализ амбулаторных карт больных с псориазом, наблюдающихся в кожно-венерологических диспансерах одного из субъектов РФ. Было проанализировано 205 амбулаторных карт путем случайного отбора. Выборка является репрезентативной для данного субъекта<...>

<...>Объективной характеристикой контингента больных псориазом у дерматовенерологов является их состав, определяемый на основе поставленного диагноза.

К сожалению, отсутствие единого подхода к формулированию диагноза в различных учреждениях существенно затрудняет дифференциацию больных по этому признаку.

Многие врачи используют традиционную классификацию псориаза, включающую 4 типа: вульгарный псориаз; пустулезный псориаз; псориатическую эритродермию; псориатический артрит, – которая слабо коррелирует с классификацией форм псориаза, утвержденных международной классификацией болезней (МКБ–10).

Сопоставление двух классификаций диагнозов позволило более полно представить структуру заболеваемости больных псориазом.

В результате состав больных в соответствии с формой псориаза показан в таблице 1<...>.

О проблемах с диагностикой можно судить на основании высокого удельного веса диагноза «псориаз неуточненный», который составил 89,8%.

При наличии высокого показателя (35,6%) недифференцированной формы псориаза высокий удельный вес занимает «вульгарный» псориаз (36,1%), распространенный псориаз (13,2%).

Помимо этого, псориатическим артритом страдают 14,1% больных. У женщин (28,2%) он встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин (6,7%).

Тяжелые формы псориаза, такие как пустулезная и псориатическая эритродермия, встречаются у 0,5 и 2,9% больных соответственно.

Несмотря на имеющиеся расхождения в определении форм псориаза, даже на основании имеющихся данных можно сказать, что почти у каждого третьего больного течение болезни осложнено<...>.

Состояние лечебно-диагностического процесса в амбулаторном звене дерматовенерологической службы

Сопоставление утвержденных регламентов по оказанию медицинской помощи больным псориазом и фактически выполненный объем лечебно-диагностических мероприятий позволяют получить представление о наиболее часто используемых врачами методах обследования и лечения контингента больных в течение года.

В течение года на каждого из больных псориазом приходится 3,4 диагностических исследований. В зависимости от частоты применения различных видов исследований обращает на себя внимание факт явного превалирования таких видов, как: определение антител к трепонеме (Treponema pallidum), антител класса M, G (IgM, IgG) к гепатиту С (Hepatitis C virus), антигена гепатита В (HBsAgHepatitis B virus), антител класса M, G (IgM, IgG) к ВИЧ (HIV 1).

Охват пациентов каждым из этих видов исследований составляет от 68,3 до 46,8%. Ни одно другое исследование, специфичное для этой группы больных, не использовалось так широко. Даже общий анализ крови и мочи, а также реакция оседания эритроцитов проведены только в 40,5% случаев, биохимические анализы крови – у 9,3% больных (табл. 2).

Несмотря на то что у 14,1% пациентов выявлен псориатический артрит, обследование на С-реактивный белок и ревматоидные факторы было назначено только одному пациенту (0,4%). Рентгенография суставов была проведена 2 пациентам (0,8%). Биопсия кожи, рентгенография легких и измерение артериального давления не отмечено ни в одном случае. Определение дермографизма кожи зафиксировано в карте только у одного пациента.

Объем диагностических мероприятий, выполняемых больным с псориазом в лечебном учреждении, %

Характеристика медицинской помощи, оказываемой больным псориазом в амбулаторных условиях

* У остальных пациентов форма псориаза не дифференцирована.

** У 19,5% прогрессирующий характер заболевания, у 0,5% – вялотекущий. У остальных пациентов не уточняется.

<...>Исходя из классификации методов лечения, утвержденной приказами Минздравсоцразвития России (от 18.12.2006 № 780 и от 26.12.2007 № 805), среди лечебных мероприятий в качестве основного вида, назначаемого 78,5% больных, следует выделить мазевую терапию (табл. 3).

Помимо этого, каждый второй больной получил рекомендации по диетическому питанию (45,4%) и парантеральное введение препаратов (43,8%). При этом все лечебные мероприятия женщины (52,1%) проходили чаще, чем мужчины (46,3%).

Назначение на физиотерапевтическое лечение, рекомендованное всеми нормативно-правовыми документами, получили только 16,2%. Чаще всего пациенты получали ПУВА-терапию (9,3%) и УФО (5,4%). Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи отмечено у 1,5% пациентов.

<...> Конкретизация врачебных назначений позволяет судить об объеме лечебных мероприятий, получаемых пациентами, и косвенно о комплексности лечения. В перечне лечебных услуг превалируют назначения:

а) противоаллергических препаратов – получили 50,7% больных;

б) растворов электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, средств питания – получили 40,5% больных;

в) средств для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (гепатопротекторов) – получили 34,1% больных.

Вторую по частоте использования группу составили препараты, влияющие на центральную нервную систему, – 16,4% и прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках (Пиритион цинка, Кальципотриол, Пиридоксин) – 11,7%.

В третью группу препаратов, использованных не более чем в 10% случаев, вошли гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (4,9%); средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (3,4%) противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие препараты (2%), средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (1,0%), а также наиболее редко употребляемые (по 0,5%) – средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные и противогрибковые) и анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры.

На одного больного в среднем приходилось 1,6 назначений лекарственных препаратов, и если судить по частоте их использования, то комплексность лечения была обусловлена воздействием на следующие факторы:

симптоматические (уменьшение клинических проявлений заболевания – зуда и высыпаний); общеукрепляющие (десенсибилизация организма и уменьшение метаболического синдрома); устранение отрицательных субъективных ощущений путем назначения препаратов, влияющих на нервную систему.

Объем симптоматической терапии получили в среднем 64,0% пациентов. Общеукрепляющую терапию получили в среднем 37% пациентов. Назначения терапии, нормализующей психическое состояние пациентов, получила примерно пятая часть пациентов.

Таким образом, основная тактика, применяемая при лечении обострений псориаза, заключается в подавлении симптомов болезни в зависимости от их проявления. Влияние на этиологические факторы болезни осуществляется врачами только примерно у трети пациентов и не по всем направлениям

Патогенетическая терапия (гормональная терапия, цитостатические и иммунодепрессивные препараты и т. п.) практически не проводится.

Назначения, направленные на уменьшение частоты рецидивов заболевания, такие как лечение очагов инфекции, не практикуются. Лечение, направленное на снижение риска развития коморбидных заболеваний, встречается в среднем у 2,0% пациентов, в то время как сопутствующая патология отмечена у 15,0% пациентов, наблюдающихся в лечебном учреждении. Обращает на себя внимание необоснованно низкое использование ряда лечебных препаратов.

Несмотря на то что у 14,1% пациентов диагностирован псориатический артрит, такие группы препаратов, как противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства или анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры назначаются крайне редко – в 2,0 и 0,5% случаев соответственно.

Данная картина может быть связана с тем, что до сих пор нет четко регламентированного определения, кто должен лечить и наблюдать пациента с псориатическим артритом.

Также крайне редко применялись средства для профилактики и лечения инфекций, средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, и лечение других сопутствующих заболеваний.

Скорее всего, данные мероприятия врачи дерматовенерологического профиля оставляют на усмотрение другим специалистам. И это лишний раз подтверждает отсутствие преемственности в ведении больных с псориазом между врачами разных специальностей.

Если сравнить данный подход к лечению с федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных с псориазом, в соответствии с которыми цели лечения больных псориазом включают: уменьшение клинических проявлений заболевания; уменьшение частоты рецидивов заболевания; устранение отрицательных субъективных ощущений; улучшение качества жизни больного; снижение риска развития коморбидных заболеваний, то становится очевидным их явное несоответствие.

<...> Порядок ведения амбулаторных карт не соответствует установленным требованиям, в частности приказу Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных”».

В подавляющем большинстве амбулаторных карт (95,6%) не указывались результаты лечения, не давалась оценка динамики в состоянии больного, тяжести заболевания и т. п., что делает невозможными оценку эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проведение этапного анализа ведения пациента и разработку дальнейшего индивидуального плана действий. Дефекты в оформлении медицинской документации нарушают в первую очередь принцип преемственного ведения пациента.

Выводы

1. Значительная часть больных псориазом обращается в медицинские учреждения неоднократно, преимущественно в период обострения заболевания. Почти у каждого третьего больного течение болезни осложнено, а четверть пациентов имеет неблагоприятный прогноз болезни.

2. Отсутствует единый подход к формулированию диагноза в различных учреждениях, что существенно затрудняет дифференциацию и учет больных по этому признаку.

3. Из-за недостаточной информированности населения, субъективных факторов его негативного отношения к собственному здоровью и недоверия к медицинской помощи большая часть пациентов обращается за медицинской помощью несвоевременно. В связи со сложившейся ситуацией очевидно, что первичные проявления псориаза должны быть предметом внимания со стороны врачебного персонала независимо от профиля специальности и стать поводом для направления пациента к дерматовенерологу.

4. В диагностическом обследовании пациента с псориазом превалируют только несколько специфических видов исследования, да и то не имеющих первостепенного значения, и практически отсутствуют обследования, отражающие общее состояние пациента или позволяющие исключить наличие осложнений.

5. Лечебный процесс направлен в основном на подавление обострения и носит преимущественно симптоматический характер, в меньшей степени общеукрепляющий и седативный. Комплексный подход к лечению практически не используется, так же как и воздействие на патогенетические и этиологические факторы.

6. При практически 100%-м охвате больных псориазом диспансерным учетом не выполняются основополагающие мероприятия профилактической направленности, предусмотренные регламентом диспансерного наблюдения данной группы больных.

7. Порядок ведения амбулаторных карт не соответствует установленным требованиям, полученные данные свидетельствуют о невнимании врачей к сбору анамнеза, визуальным оценкам состояния больного и особенностям течения заболевания, рекомендуемым стандартами ведения больных псориазом.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×