text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Характеристика медицинской помощи, оказываемой больным псориазом в амбулаторных условиях

  • 19 июля 2015
  • 990

Для определения характеристики медицинской помощи, оказываемой больным псориазом, на основании данных документов проводился анализ амбулаторных карт больных ...

<...>Для определения характеристики медицинской помощи, оказываемой больным псориазом, на основании данных документов проводился анализ амбулаторных карт больных с псориазом, наблюдающихся в кожно-венерологических диспансерах одного из субъектов РФ. Было проанализировано 205 амбулаторных карт путем случайного отбора. Выборка является репрезентативной для данного субъекта<...>

<...>Объективной характеристикой контингента больных псориазом у дерматовенерологов является их состав, определяемый на основе поставленного диагноза.

К сожалению, отсутствие единого подхода к формулированию диагноза в различных учреждениях существенно затрудняет дифференциацию больных по этому признаку.

Многие врачи используют традиционную классификацию псориаза, включающую 4 типа: вульгарный псориаз; пустулезный псориаз; псориатическую эритродермию; псориатический артрит, – которая слабо коррелирует с классификацией форм псориаза, утвержденных международной классификацией болезней (МКБ–10).

Сопоставление двух классификаций диагнозов позволило более полно представить структуру заболеваемости больных псориазом.

В результате состав больных в соответствии с формой псориаза показан в таблице 1<...>.

О проблемах с диагностикой можно судить на основании высокого удельного веса диагноза «псориаз неуточненный», который составил 89,8%.

При наличии высокого показателя (35,6%) недифференцированной формы псориаза высокий удельный вес занимает «вульгарный» псориаз (36,1%), распространенный псориаз (13,2%).

Помимо этого, псориатическим артритом страдают 14,1% больных. У женщин (28,2%) он встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин (6,7%).

Тяжелые формы псориаза, такие как пустулезная и псориатическая эритродермия, встречаются у 0,5 и 2,9% больных соответственно.

Несмотря на имеющиеся расхождения в определении форм псориаза, даже на основании имеющихся данных можно сказать, что почти у каждого третьего больного течение болезни осложнено<...>.

Состояние лечебно-диагностического процесса в амбулаторном звене дерматовенерологической службы

Сопоставление утвержденных регламентов по оказанию медицинской помощи больным псориазом и фактически выполненный объем лечебно-диагностических мероприятий позволяют получить представление о наиболее часто используемых врачами методах обследования и лечения контингента больных в течение года.

В течение года на каждого из больных псориазом приходится 3,4 диагностических исследований. В зависимости от частоты применения различных видов исследований обращает на себя внимание факт явного превалирования таких видов, как: определение антител к трепонеме (Treponema pallidum), антител класса M, G (IgM, IgG) к гепатиту С (Hepatitis C virus), антигена гепатита В (HBsAgHepatitis B virus), антител класса M, G (IgM, IgG) к ВИЧ (HIV 1).

Охват пациентов каждым из этих видов исследований составляет от 68,3 до 46,8%. Ни одно другое исследование, специфичное для этой группы больных, не использовалось так широко. Даже общий анализ крови и мочи, а также реакция оседания эритроцитов проведены только в 40,5% случаев, биохимические анализы крови – у 9,3% больных (табл. 2).

Несмотря на то что у 14,1% пациентов выявлен псориатический артрит, обследование на С-реактивный белок и ревматоидные факторы было назначено только одному пациенту (0,4%). Рентгенография суставов была проведена 2 пациентам (0,8%). Биопсия кожи, рентгенография легких и измерение артериального давления не отмечено ни в одном случае. Определение дермографизма кожи зафиксировано в карте только у одного пациента.

Объем диагностических мероприятий, выполняемых больным с псориазом в лечебном учреждении, %

Характеристика медицинской помощи, оказываемой больным псориазом в амбулаторных условиях

* У остальных пациентов форма псориаза не дифференцирована.

** У 19,5% прогрессирующий характер заболевания, у 0,5% – вялотекущий. У остальных пациентов не уточняется.

<...>Исходя из классификации методов лечения, утвержденной приказами Минздравсоцразвития России (от 18.12.2006 № 780 и от 26.12.2007 № 805), среди лечебных мероприятий в качестве основного вида, назначаемого 78,5% больных, следует выделить мазевую терапию (табл. 3).

Помимо этого, каждый второй больной получил рекомендации по диетическому питанию (45,4%) и парантеральное введение препаратов (43,8%). При этом все лечебные мероприятия женщины (52,1%) проходили чаще, чем мужчины (46,3%).

Назначение на физиотерапевтическое лечение, рекомендованное всеми нормативно-правовыми документами, получили только 16,2%. Чаще всего пациенты получали ПУВА-терапию (9,3%) и УФО (5,4%). Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи отмечено у 1,5% пациентов.

<...> Конкретизация врачебных назначений позволяет судить об объеме лечебных мероприятий, получаемых пациентами, и косвенно о комплексности лечения. В перечне лечебных услуг превалируют назначения:

а) противоаллергических препаратов – получили 50,7% больных;

б) растворов электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, средств питания – получили 40,5% больных;

в) средств для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (гепатопротекторов) – получили 34,1% больных.

Вторую по частоте использования группу составили препараты, влияющие на центральную нервную систему, – 16,4% и прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках (Пиритион цинка, Кальципотриол, Пиридоксин) – 11,7%.

В третью группу препаратов, использованных не более чем в 10% случаев, вошли гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (4,9%); средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (3,4%) противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие препараты (2%), средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (1,0%), а также наиболее редко употребляемые (по 0,5%) – средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные и противогрибковые) и анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры.

На одного больного в среднем приходилось 1,6 назначений лекарственных препаратов, и если судить по частоте их использования, то комплексность лечения была обусловлена воздействием на следующие факторы:

симптоматические (уменьшение клинических проявлений заболевания – зуда и высыпаний); общеукрепляющие (десенсибилизация организма и уменьшение метаболического синдрома); устранение отрицательных субъективных ощущений путем назначения препаратов, влияющих на нервную систему.

Объем симптоматической терапии получили в среднем 64,0% пациентов. Общеукрепляющую терапию получили в среднем 37% пациентов. Назначения терапии, нормализующей психическое состояние пациентов, получила примерно пятая часть пациентов.

Таким образом, основная тактика, применяемая при лечении обострений псориаза, заключается в подавлении симптомов болезни в зависимости от их проявления. Влияние на этиологические факторы болезни осуществляется врачами только примерно у трети пациентов и не по всем направлениям

Патогенетическая терапия (гормональная терапия, цитостатические и иммунодепрессивные препараты и т. п.) практически не проводится.

Назначения, направленные на уменьшение частоты рецидивов заболевания, такие как лечение очагов инфекции, не практикуются. Лечение, направленное на снижение риска развития коморбидных заболеваний, встречается в среднем у 2,0% пациентов, в то время как сопутствующая патология отмечена у 15,0% пациентов, наблюдающихся в лечебном учреждении. Обращает на себя внимание необоснованно низкое использование ряда лечебных препаратов.

Несмотря на то что у 14,1% пациентов диагностирован псориатический артрит, такие группы препаратов, как противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства или анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры назначаются крайне редко – в 2,0 и 0,5% случаев соответственно.

Данная картина может быть связана с тем, что до сих пор нет четко регламентированного определения, кто должен лечить и наблюдать пациента с псориатическим артритом.

Также крайне редко применялись средства для профилактики и лечения инфекций, средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, и лечение других сопутствующих заболеваний.

Скорее всего, данные мероприятия врачи дерматовенерологического профиля оставляют на усмотрение другим специалистам. И это лишний раз подтверждает отсутствие преемственности в ведении больных с псориазом между врачами разных специальностей.

Если сравнить данный подход к лечению с федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных с псориазом, в соответствии с которыми цели лечения больных псориазом включают: уменьшение клинических проявлений заболевания; уменьшение частоты рецидивов заболевания; устранение отрицательных субъективных ощущений; улучшение качества жизни больного; снижение риска развития коморбидных заболеваний, то становится очевидным их явное несоответствие.

<...> Порядок ведения амбулаторных карт не соответствует установленным требованиям, в частности приказу Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных”».

В подавляющем большинстве амбулаторных карт (95,6%) не указывались результаты лечения, не давалась оценка динамики в состоянии больного, тяжести заболевания и т. п., что делает невозможными оценку эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проведение этапного анализа ведения пациента и разработку дальнейшего индивидуального плана действий. Дефекты в оформлении медицинской документации нарушают в первую очередь принцип преемственного ведения пациента.

Выводы

1. Значительная часть больных псориазом обращается в медицинские учреждения неоднократно, преимущественно в период обострения заболевания. Почти у каждого третьего больного течение болезни осложнено, а четверть пациентов имеет неблагоприятный прогноз болезни.

2. Отсутствует единый подход к формулированию диагноза в различных учреждениях, что существенно затрудняет дифференциацию и учет больных по этому признаку.

3. Из-за недостаточной информированности населения, субъективных факторов его негативного отношения к собственному здоровью и недоверия к медицинской помощи большая часть пациентов обращается за медицинской помощью несвоевременно. В связи со сложившейся ситуацией очевидно, что первичные проявления псориаза должны быть предметом внимания со стороны врачебного персонала независимо от профиля специальности и стать поводом для направления пациента к дерматовенерологу.

4. В диагностическом обследовании пациента с псориазом превалируют только несколько специфических видов исследования, да и то не имеющих первостепенного значения, и практически отсутствуют обследования, отражающие общее состояние пациента или позволяющие исключить наличие осложнений.

5. Лечебный процесс направлен в основном на подавление обострения и носит преимущественно симптоматический характер, в меньшей степени общеукрепляющий и седативный. Комплексный подход к лечению практически не используется, так же как и воздействие на патогенетические и этиологические факторы.

6. При практически 100%-м охвате больных псориазом диспансерным учетом не выполняются основополагающие мероприятия профилактической направленности, предусмотренные регламентом диспансерного наблюдения данной группы больных.

7. Порядок ведения амбулаторных карт не соответствует установленным требованиям, полученные данные свидетельствуют о невнимании врачей к сбору анамнеза, визуальным оценкам состояния больного и особенностям течения заболевания, рекомендуемым стандартами ведения больных псориазом.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.