text
Портал для медицинских работников

Неправильно сформулированный диагноз: разбираем на примере

  • 14 марта 2017
  • 625

Формулировка диагноза часто не соответствует терминологии МКБ-10, диагноз не структурирован или структурирован неверно.

Пример ошибочного диагноза: «Гипертоническая болезнь 2-й стадии 3-й степени. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, аортального и митрального клапанов, коронарных артерий сердца. Гиперлипидемия».

В примере врач не выделил основное заболевание, не указал его осложнения. Диагнозы заболеваний записаны все подряд. Гипертоническая болезнь записана без поражения органа (сердце, почка). «Ишемическая болезнь сердца» — не диагноз. Атеросклероз включает 4 локализации: каждая из них — самостоятельная нозологическая единица. Локализация в коронарных артериях относится к рубрике не «атеросклероз», а «ишемическая болезнь сердца».

В формулировке диагноза должно присутствовать название нозологической единицы в терминах МКБ‑10 (нозологический компонент диагноза). Диагноз также должен быть структурирован, т. е. разбит на разделы:

  • основное заболевание;
  • осложнения основного заболевания;
  • фоновые, конкурирующие болезни (при наличии);
  • сопутствующие заболевания.

В рассмотренном примере правильно было бы написать: «Основное заболевание: Гипертоническая болезнь сердца, 2-я стадия 3-й степени. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии. Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Поражение аортального и митрального клапанов сердца. Гиперлипидемия».

Неправильно сформулированный, неструктурированный диагноз не пригоден для статистической обработки, его нельзя включить в государственную статистическую отчетность. При составлении отчетов врач-статистик проверяет правильность формулировок. Неправильно оформленные диагнозы он возвращает врачу.

Подробнее о том, как избежать ошибок в первичной медицинской документации и статотчетности >>

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Подписка на новости

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной новости, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно. Мы будем держать вас в курсе всех новостей и событий.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.