Неправильно сформулированный диагноз: разбираем на примере

14 марта 2017 619
Формулировка диагноза часто не соответствует терминологии МКБ-10, диагноз не структурирован или структурирован неверно.

Пример ошибочного диагноза: «Гипертоническая болезнь 2-й стадии 3-й степени. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, аортального и митрального клапанов, коронарных артерий сердца. Гиперлипидемия».

В примере врач не выделил основное заболевание, не указал его осложнения. Диагнозы заболеваний записаны все подряд. Гипертоническая болезнь записана без поражения органа (сердце, почка). «Ишемическая болезнь сердца» — не диагноз. Атеросклероз включает 4 локализации: каждая из них — самостоятельная нозологическая единица. Локализация в коронарных артериях относится к рубрике не «атеросклероз», а «ишемическая болезнь сердца».

В формулировке диагноза должно присутствовать название нозологической единицы в терминах МКБ‑10 (нозологический компонент диагноза). Диагноз также должен быть структурирован, т. е. разбит на разделы:

  • основное заболевание;
  • осложнения основного заболевания;
  • фоновые, конкурирующие болезни (при наличии);
  • сопутствующие заболевания.

В рассмотренном примере правильно было бы написать: «Основное заболевание: Гипертоническая болезнь сердца, 2-я стадия 3-й степени. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии. Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. Поражение аортального и митрального клапанов сердца. Гиперлипидемия».

Неправильно сформулированный, неструктурированный диагноз не пригоден для статистической обработки, его нельзя включить в государственную статистическую отчетность. При составлении отчетов врач-статистик проверяет правильность формулировок. Неправильно оформленные диагнозы он возвращает врачу.

Подробнее о том, как избежать ошибок в первичной медицинской документации и статотчетности >>

Подписка на медицинский журнал

Это обсуждают ваши коллеги:

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на новости

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной новости, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно. Мы будем держать вас в курсе всех новостей и событий.

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×