Изменился порядок контроля предоставления медицинской помощи по ОМС

11 мая 2017 559
Внесены изменения в порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Изменения регламентированы Приказом ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45.

Уточнены основания проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза будет проводиться в случае повторных обращений по поводу одного и того же заболевания:

  1. в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
  2. в течение 30 дней - при повторной госпитализации;
  3. в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Больше не являются основанием для проведения целевой экспертизы случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

СМО не будут согласовывать с ТФОМС объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. При этом минимальный объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи амбулаторно снижен до 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев. Также скорректировано количество случаев, подвергаемых реэкспертизе.

Установлено, что экспертиза КМП может проводиться с использованием автоматизированной системы. При использовании электронной медкарты медицинская организация предоставляет меддокументацию в электронном виде.

По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом будет составляться акт медико-экономической экспертизы:

  • по форме в соответствии с приложением 10 к Порядку в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи;
  • по форме в соответствии с приложением 3 к Порядку в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Экспертом КПМ на основе экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медицинской помощи:

  • по форме в соответствии с приложением 6 к Порядку в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи;
  • по форме в соответствии с приложением 5 к Порядку в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Установлено, что медицинская организация уведомляет тТФОМС в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, вместе с подписанным экземпляром акта в страховую медицинскую организацию необходимо направить план мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. При этом страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов могут применяться с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Внесены изменения в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

  • исключен пункт 3.11 "Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)";
  • к основаниям отнесено нарушение времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;
  • к основаниям отнесены нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова;
  • к основаниям отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;
  • к основаниям отнесено включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
Подписка на медицинский журнал

Это обсуждают ваши коллеги:



Ваша персональная подборка

    Подписка на новости

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной новости, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно. Мы будем держать вас в курсе всех новостей и событий.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×