Договор по ОМС: право СМО на неоплату договора

30

Вопрос

Вправе ли страховая медорганизация не оплачивать медицинскую помощь по договору ОМС, ссылаясь на то, что объем такой помощи для негосударственной медорганизации не установлен?

Ответ

Страховая медицинская организация не вправе отказать в оплате медицинской помощи, надлежаще оказанной негосударственной медицинской организацией в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Любая медицинская организация, в том числе негосударственная, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (ч. 1 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС  распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение (п. 2 ч. 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н).

Формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (утв. приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н на основании ч. 11 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) определено, что страховая медицинская организация обязуется  оплачивать медицинскую помощь застрахованным:

- в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и указанных в Приложении к договору;

- на основании предъявленных счетов и реестров счетов и по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС;

- с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- в течение трех рабочих дней после получения средств от территориального фонда ОМС и до определенного договором числа каждого месяца включительно.

Более того, даже неисполнение территориальным фондом ОМС обязательств в рамках отношений по финансовому обеспечению ОМС не влияет на обязанность страховой компании оплатить медицинской  организации услуги, которые оказаны по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (Постановлении ФАС Уральского округа от 16.10.2012 № Ф09-8980/12 по делу № А50-1800/2012).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров (ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). В частности, за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (ч. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:



Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль