Отсутствие номера полиса ОМС как основание для отказа в оплате

62

Вопрос

Правомерен ли отказ ТФОМС в приеме реестров счетов и оплате пациентов, которые обратились в медицинскую организацию из других регионов по направлению, но с отсутствием номера полиса в бессрочном полисе?

Ответ

Отказ ТФОМС в приеме реестров счетов и оплате пациентов, при отсутствии в реестре счетов номера полиса ОМС, будет правомерен в связи с нарушением в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые приводят к затруднению идентификации застрахованного лица.

При оказании пациенту медицинской помощи вне территории страхования медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. При этом в реестре счета должен содержаться номер полиса ОМС (п. 138 Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правила), утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н).

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (п. 140 Правил, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н). По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные законодательством и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Основанием для отказа ТФОМС в приеме реестров счетов в данном случае может являться отсутствие в реестре счетов номера полиса ОМС, что может быть расценено, как нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые приводят к затруднению идентификации застрахованного лица (Раздел 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

В случае, если медицинская организация не обладает информацией о номере полиса пациента, что не позволяет ей соответствующим образом заполнить реестр счетов, то она, вправе направить ходатайство в ТФОМС для идентификации лица в регистре застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (п. 126 Правил, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н). После идентификации застрахованного лица сведения об оказанной медицинской помощи включаются в счет на оплату медицинской помощи. Также стоит отметить, что медицинская организация вправе обжаловать решение ТФОМС о неоплате медицинской помощи в судебном порядке (ч. 5 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Эксперты электронного продукта

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:



Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль