Одной из наиболее актуальных задач обязательного медицинского страхования было и остается совершенствование тарифной политики.
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – определенная группа заболеваний, которые относят к одному профилю стационарной медпомощи. Заболевания в группе имеют схожие диагностику и лечение, а медпомощь требует одинаковых затрат.
Читайте в майском номере журнала «Здравоохранение»
Оклады и выплаты медработникам по Постановлению № 343. Новые риски для медорганизаций >>
Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от места оказания медицинской помощи.
При этом система оплаты должна быть экономически эффективной. Ограниченные финансовые и материальные ресурсы надо расходовать наиболее рационально.
Методики расчета тарифов на медицинские услуги
Методика расчета тарифов на медицинские услуги должна быть единой для всех лечебно-профилактических учреждений. При этом необходима определенная гибкость, чтобы своевременно реагировать на изменения в системе оказания медицинской помощи.
Совершенствование тарифной политики в системе ОМС направлено, в основном, на уточнение условий и принципов распределения финансовых ресурсов между медицинскими учреждениями, в нашем случае – между стационарами.
Например, в рамках совершенствования тарифной политики на территории Воронежской области для всех стационаров принят способ оплаты за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий.
При этом тарифы за законченный случай лечения конкретного заболевания одинаковы для любого стационара области.
О том, как без ошибок определить КСГ и не потерять в оплате медпомощи, рассказали эксперты журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Каким образом рекомендуется определять тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в КСГ?
Согласно рекомендуемой Методике расчета стоимости (тарифа) для клинико-статистических групп заболеваний и региональных ресурсно-адаптированных моделей стандартов медицинской помощи (РРАМСМП) (Пирогов М.В.) тариф на конкретную медицинскую услугу, входящую в РРАМСМП или КСГ, определяется по следующей формуле:
ТУ = ФОТУ + НУ + МУ + МрУ + МиУ, где:
- ТУ - тариф простой, сложной и комплексной медицинской услуги;
- ФОТУ - фонд оплаты труда, приходящийся на медицинскую услугу;
- НУ - социальные начисления на ФОТ;
- МУ - стоимость медикаментов и предметов медицинского назначения, приходящихся на медицинскую услугу;
- МрУ - стоимость прочих медицинских расходов, приходящихся на медицинскую услугу;
- МиУ - стоимость медицинских инструментов, приходящихся на медицинскую услугу.
Оплата за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп (далее – КСГ), в большей степени ориентирована на конкретного больного, чем оплата по индивидуальным или групповым тарифам.
Действительно, индивидуальные тарифы на медицинские услуги за койко-день госпитализации в профильном отделении рассчитывались исходя из фактических или планируемых затрат каждого медицинского учреждения, вне зависимости от того, какие реальные расходы необходимы для лечения конкретного больного, именно по данному заболеванию.
Индивидуальные тарифы оправданы для услуг, не имеющих аналогов в других медицинских учреждениях. При использовании групповых тарифов расходы на лечение соотносятся не с заболеванием, а со средними для группы затратами на один койко-день госпитализации.
Клинико-статистические группы сформированы по лечебным отделениям одного профиля и едины для всех стационаров области.
Срок лечения по КСГ |
|
| Минимальный (№ )1 | 2 дня. Последующие отличаются на три дня |
| Максимальный КСГ | 149 дней |
| Количество КСГ клинического уровня | 50 |
| количество КСГ муниципального уровня | 28 |
Нозологии объединены в клинико-статистические группы по принципу единства технологии и продолжительности лечения. В соответствии с этим проведено единое кодирование групп нозологий.
Минимальную зарплату в 2020 году считают иначе, в госзакупках применяют новый перечень ЖНВЛП, а у Росздравнадзора появилось новое основание для проверок. Все изменения в работе экономиста медорганизации смотрите в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Классификатор клинико-статистических групп
Доведенный до всех медицинских учреждений Воронежской области «классификатор клинико-статистических групп» содержит следующую кодировку медицинских услуг:
Позиция в коде медицинской услуги |
Чему соответствует кодировка |
| 1. | Шифр основного заболевания в соответствии с МКБ-10; |
| 2. |
Код профиля медицинской помощи. Код профиля не подлежит изменению, в каком бы отделении стационара фактически ни лечили пациентов с данной нозологией. |
| 3. | Номер КСГ.
Он определяется сроком лечения заболевания данного профиля с данным диагнозом по мкб-10. |
| 4. | Показатель сложности лечения |
| 5. |
Тип лечения. Этот показатель зависит от того, какое лечение осуществлено: консервативное, оперативное, эндоскопическое и т. д. На шестой позиции – уровень оказываемой медицинской помощи. Этот показатель определяется показаниями к госпитализации по данному заболеванию на муниципальном или клиническом уровне. |
Работа по выделению клинико-статистических групп (подгрупп)
Министерством здравоохранения Свердловской области совместно с медицинскими организациями были предложены варианты выделения новых подгрупп КСГ, разработана модель перехода на оплату по КСГ.
При проведении работы по дифференциации КСГ стояло три важных задачи:
- соответствие стоимости случая и реальных затрат на лечение пациента;
- сохранение объема финансирования профиля в целом;
- повышение качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.
Для иллюстрации проведенной работы представлены данные по отдельным профилям – офтальмология, травматология и онкология (химиотерапия), а также созданные и внедренные на основе предложений медицинского сообщества области КСГ по медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля.
Полный анализ маршрутизации позволяет исключить неоптимальное распределение средств.
Определяемые на стадии разработки клинико-статистических групп показания к госпитализации зависят от необходимых затрат труда медицинских работников (с учетом количественных и качественных параметров), медикаментов и перевязочных средств на единицу объема стационарной медицинской помощи (койко-день).
С экономической точки зрения отнесение нозологии к тому или другому уровню связано с тем, что требующее больших затрат на единицу объема помощи заболевание должно оплачиваться по более высоким тарифам за единицу объема.
Основные параметры формирования КСГ
Посмотрите видео от эксперта по формированию групп КСГ в Системе Главный врач.
С медицинской точки зрения это связано с желательностью оказания медицинской помощи клинического уровня в том медицинском учреждении, где имеется все необходимое оборудование (на уровне клинических медицинских учреждений).
В то же время в некоторых случаях (невозможность транспортировки, наличие необходимого оборудования, проведение консультаций специалистами клинических больниц и т. п.) возможно проводить лечение пациентов с нозологией, входящей в клинико-статистическую группу, отнесенную к клиническому уровню, в больнице муниципального образования.
Группировка нозологий проведена по 32 профилям медицинской помощи, причем единое кодирование групп нозологий осуществлялось штатными и внештатными главными специалистами по профилям заболеваний Главного управления здравоохранения Воронежской области.
При расчете тарифов используются относительные коэффициенты стоимости одного дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи, указанные в табл. 1 приложения 3 к информационному письму Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Рф медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».
Перечень профилей стационарной помощи, по которым определены клинико-статистические группы, соответствует приведенным в этой таблице.
О том, какие расходы ТФОМС признает нецелевыми в 2020 году, рассказали эксперты журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Сроки лечения и стоимость услуг по КСГ
Сроки лечения по каждому заболеванию устанавливались главными специалистами на основе медицинских стандартов. Состав групп нозологий, их перечень, отнесение конкретной нозологии к определенному уровню, другие параметры клинико-статистических групп нуждаются в корректировке.
Причины – определенный субъективизм при проведении этих работ, а также объективные причины (например, сокращение сроков лечения в результате применения новых лечебно-диагностических методов или лекарственных препаратов).
При оплате медицинской помощи за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным по КСГ для множества нозологий, включаемых в данную клинико-статистическую группу, устанавливается среднестатистический срок лечения в соответствии с медицинскими стандартами.
☆ Размер средней стоимости законченного случая лечения, который включен в КСГ – посмотрите расчет в Системе Главный врач.
В процессе лечения пациента возможны отклонения от среднестатистической (или оптимальной) длительности лечения.
Если фактический срок лечения по какой-либо нозологии, входящей в клинико-статистическую группу, значительно отличается от установленного для той КСГ, в которую включена эта нозология, то состав клинико-статистической группы пересматривается.
Формула для расчета
Допустимый размер отклонения от оптимальной длительности лечения без применения новой медицинской технологии утверждается комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в процентах или в виде открытого интервала:
Тксг (1-С) ≤ Tф ≤ Тксг (1 + С),
где Тксг – принятая на территории длительность лечения для группы нозологий;
Тф – фактическая длительность лечения;
С – отклонение от утвержденного срока лечения.
Таким образом, не все заболевания оплачиваются за законченный случай госпитализации, а только те, фактический срок лечения которых попадает в определенный интервал. Остальные случаи госпитализации оплачиваются по фактически проведенным пациентом в стационаре койко-дням.
Специалисты территориального фонда обязательного медицинского страхования проводят постоянный мониторинг применения групп нозологий в медицинских учреждениях с целью уточнения состава групп и тарифных расценок.
Для этого используют данные, получаемые от медицинских учреждений в электронном виде и в сводной форме – на бумажных носителях. Информация организована в таблицы. При ее передаче в электронной форме используется формат Excel, что позволяет приводить исходную информацию к виду, необходимому для анализа.
Таблица сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ
В каждой из табл. 1.1–1.32 «Сведения об объемах стационарной медицинской помощи, оказанной по КСГ» приводятся сведения по одному профилю стационарной помощи в разрезе каждой КСГ. При этом в медицинских учреждениях заполняют четыре графы.
В них приводят:
- Общее количество пролеченных в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, проводилась ли оплата по КСГ или по койко-дням).
- Общее фактическое время лечения в стационаре больных данного профиля (вне зависимости от того, по КСГ или по койко-дням оплачивалась госпитализация).
- Число больных, для которых оплата медицинской помощи производилась за законченный случай по тарифам, дифференцированным в зависимости от групп нозологий (по КСГ) (в их число не включаются больные, оплата лечения которых производилась по койко-дням).
- Длительность госпитализации больных, оплата лечения которых осуществлялась по КСГ, по фактическим срокам их пребывания в стационаре.
Остальные графы таблицы заполняются в автоматизированном режиме. При этом расчетным путем сначала определяют общее время лечения по всем нозологиям, а также общее время лечения по всем нозологиям, оплата стационарной помощи по которым производилась по КСГ (при условии, что срок госпитализации по каждой нозологии точно соответствует установленному для той КСГ, в которую входит нозология).
Как оплачивается медпомощь по КСГ в системе ОМС
Как оплачивают медпомощь по КСГ, какие параметры определяют стоимость законченного случая лечения + формулы для расчета оплаты медпомощи по КСГ в системе ОМС показывает эксперт в Системе Главный врач.
Отклонения фактического времени лечения
На основании этих сведений рассчитывают абсолютные и относительные величины показателей отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения и отклонения фактического времени лечения нозологий, оплаченных за законченный случай лечения, от расчетного времени лечения. Также расчетным путем определяется средняя продолжительность лечения по каждой КСГ.
Расчеты табличных данных проводятся в автоматизированном режиме, и специалисты медицинских учреждений имеют возможность пользоваться полученными результатами.
Полученные данные позволяют определить, насколько корректно составлены клинико-статистические группы и определены сроки лечения по нозологиям, отнесенным к той или иной КСГ.
Значительные отклонения фактического времени лечения по всем нозологиям данной КСГ от расчетного времени лечения – сигнал о необходимости пересмотра состава КСГ или уточнения времени лечения нозологий, входящих в КСГ.
Отклонения фактического времени лечения нозологий от расчетного времени лечения позволяют судить, насколько в медицинском учреждении используются преимущества, заложенные в возможности получать полную оплату за законченный случай госпитализации при сокращении сроков лечения в пределах установленного отклонения.
В подавляющем большинстве случаев отклонения сроков лечения от установленных направлены в сторону уменьшения, и медицинские учреждения должны получать определенную финансовую выгоду от сокращения сроков лечения при стандартной оплате за законченный случай лечения.
Однако если эти отклонения превышают определенный комиссией по согласованию тарифов предельный срок отклонения от установленного срока лечения, то оплата производится по койко-дням, фактически проведенным больным в стационаре, и медицинские учреждения не получают никакой выгоды.
При превышении сроков лечения необходимо также принять меры по корректировке КСГ. При этом если число медицинских учреждений, отклонения по которым превышают установленный срок лечения по КСГ, невелико, то для руководства этих медицинских учреждений такое превышение должно служить сигналом о необходимости обратить внимание на средние сроки госпитализации.
Эти превышения должны также стать поводом для разработки мероприятий по их сокращению.
Как уже отмечалось, при использовании оплаты стационарной помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от клинико-статистических групп, тарифы определяются по профилям стационарной помощи, и оплата зависит не от наименования отделения, в котором оказывается помощь, а от профиля, к которому относится нозология.
КСГ расчет доли больных за период в стационарных койко-днях
Далее рассчитываются доля числа больных, оплата лечения которых производилась по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, от общего числа больных, и доля количества койко-дней, которая была оплачена по КСГ, от общего количества проведенных больными за этот период в стационарах койко-дней.
Дополнительно рассчитывается средняя длительность пребывания одного больного в стационаре по профилям стационарной помощи и в целом по медицинскому учреждению.
Сравнение сводных таблиц по области в целом, по областным, городским, муниципальным и ведомственным медицинским учреждениям позволяет сделать вывод о том, какие медицинские учреждения могут преимущественно использовать возможности, заложенные в оплате стационарной помощи с применением КСГ, и оценить применимость клинико-статистических групп по профилям для различных медицинских учреждений.
Это особенно важно в связи с тем, что КСГ разрабатываются штатными и внештатными главными специалистами органа управления здравоохранением территории, обычно опирающимися на опыт работы областных клинических больниц, и в процессе мониторинга необходимо оценить применимость КСГ каждого профиля в других медицинских учреждениях.
Заполненные и выверенные табл. 1.1–1.32 передаются в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в электронной форме, табл. 2 – в электронной форме и на бумажном носителе, заверенная подписями главного врача и его заместителя по оргметодработе.
Во всех стационарах Воронежской области организована оплата медицинской помощи за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в зависимости от КСГ, согласно единому для всей области “классификатору клинико-статистических групп”. Организация постоянного ежемесячного мониторинга – необходимое условие совершенствования этого способа оплаты стационарной помощи в регионе.
Материал проверен экспертами Актион Медицина