По такому заболеванию, как аднексит, карта вызова оформляется по общепринятым правилам, но необходимо учесть некоторые тонкости.
Воспаление придатков матки можно легко перепутать с хирургической патологией органов брюшной полости, а потому врачу очень важно корректно описать симптоматику заболевания и грамотно заполнить соответствующую форму.
Укладки для скорой и неотложной помощи - 2021
Откройте в журнале "Заместитель главного врача"
Читайте в майском номере журнала «Заместитель главного врача»:
Минздрав обновил перечень обследований для МСЭ. Инструктаж для врачебной комиссии >>
30 тысяч из кармана начмеда за нарушения в ЕГИСЗ. Инструкция, чтобы не повторить ошибок коллег >>
Проведенный анализ карт вызова пока что оставляет к медицинским работникам множество вопросов. В статье расскажем, как повысить качество оформления данного документа и снизить число претензий к врачам скорой помощи.
Карта вызова СМП при аднексите
При аднексите выделяют основные и второстепенные жалобы пациентки, а также комбинацию жалоб, характерных для основной патологии.
Сначала карта вызова СМП при аднексите должна содержать главные жалобы, ставшие причиной обращения за медпомощью.
Их характеризуют по следующим критериям:
- Локализация.
- Иррадиация.
- Распространенность.
- Продолжительность.
- Наличие факторов, спровоцировавших приступ.
- Факторы, облегчающие состояние.
- Время появления болевых ощущений.
✔Как организовать оперативную коммуникацию скорой с клиниками с помощью современных видов связи, смотрите в Системе Главный врач.
Для аднексита характерны следующие симптомы:
- острая боль в области малого таза, которая сначала носит локальный характер, может отдавать в прямую кишку, поясницу, ногу;
- повышение температуры тела до 38 градусов;
- боль при мочеиспускании;
- тошнота, рвота, метеоризм;
- болезненные ощущения при пальпации низа живота.
Гинекологический осмотр позволяет выявить такие признаки патологии, как:
- Болевые ощущения в месте расположения придатков матки при отсутствии воспалительного инфильтрата в области малого таза.
- Боль при воздействии на шейку матки.
- Серозно-гнойное отделяемое из канала шейки матки.
- Воспаление влагалища, цервикального канала.
Как организовать работу приемного отделения
Откройте готовую инструкцию в Системе Главная медсестра: все от работы с пандемию до принципов уборки работы с медотходами в приемном отделении.
Сальпингоофорит: оформление
При предварительном диагнозе «сальпингоофорит» карта вызова скорой помощи должна содержать указание на наличие следующих патологий:
- основной, которая и стала причиной (это наиболее серьезное в отношении сохранения здоровья и трудоспособности заболевание, на его лечение направлены экстренные меры и средства);
- конкурирующей (развивающейся одновременно с основным и также способной стать поводом для вызова СМП; с ней связаны сложности дифференциальной диагностики);
- фоновой (причинно не связанной с основным диагнозом, но осложняющей его протекание);
- сопутствующей (не связанной с основной болезнью и не осложняющей его течение).
Если фоновое заболевание указано в анамнезе, выносить его в диагноз нет необходимости.
Какие вызовы стоит перенаправить в кабинет неотложной медпомощи и как организовать его работу, смотрите в журнале «Здравоохранение».
В карте вызова СМП при аднексите необходимо указывать способ транспортировки больного, а в случае нарушения установленных правил - их причину (например, отказ больного от переноски на носилках).
Дежурный врач приемного отделения стационара выставляет предварительный диагноз, разборчиво указывает свою фамилию и инициалы, ставить подпись и время приема пациентки.
Если дежурный врач отказывается делать какие-либо записи в карте вызова, врач или фельдшер бригады скорой помощи письменно фиксирует этот факт.
При заполнении карты запрещено:
- давать посторонним лицам знакомиться с записями в документе (Федеральный закон №152-ФЗ «О персональных данных»);
- делать в карте какие-либо пометки, записи, вольные критические и иные замечания неустановленной формы;
- использовать слова и выражения, не относящиеся к медицинским данным, ненормативную лексику.
Карта вызова при сальпингоофорите заполняется вручную аккуратным разборчивым почерком шариковой или капиллярной ручкой синего ил черного цвета. Запрещено заполнять ее карандашом, цветными ручками, а также ручками с гелевым стержнем или исчезающими чернилами.
Описывая жалобы пациентки, нужно указать следующее:
- Обстоятельства, при которых они возникли.
- Впервые ли они возникли или уже были подобные эпизоды.
- Если были, то чем нынешний случай отличается от предыдущих.
Анамнез заболевания должен быть описан таким образом, чтобы отразить основную последовательность появления и развития симптоматики, послужившей поводом для обращения за медицинской помощью. При инфекционной природе заболевании также подробно описывается эпидемиологический анамнез.
Анамнез жизни должен отражать все травмы и заболевания, так или иначе имеющие отношение к основной патологии или каким-либо образом объясняющие нынешнее состояние пациентки.
Обязательно указывается источник получаемой информации: со слов больной, родственников, посторонних лиц, из амбулаторной карты или выписки из стационара.
Оценка общего состояния больной складывается из следующих критериев:
- сознание;
- дыхание;
- артериальное давление;
- ЧСС;
- температура тела.
Также необходимо учитывать выраженность симптомов, ставших поводом для вызова скорой помощи (например, сильная боль) и данных клинических и лабораторных исследований. При обнаружении патологий со стороны систем и органов эти изменения описываются детально.
Организация работы приемного отделения в условиях распространения COVID-19: тематическая подборка специальных инструкций по приему, оформлению и госпитализации пациентов с коронавирусом. Подборку подготовили эксперты и юристы журнала "Здравоохранения".
Аднексит: медпомощь
Острый сальпингит нуждается в дифференцировке с другими гинекологическими и хирургическими патологиями, дающими клиническую картину «острого живота».
Данная патология требует скорейшей доставки пациентки в стационар. проведения тщательной диагностики и назначения неотложной терапии.
Мероприятия по лечению острого аднексита включают в себя пункцию сводов влагалища и местное введение антибиотиков. Иногда заболевание уже запущено настолько, что приходится прибегать к хирургическому удалению маточных труб и яичников.
После снятия острой симптоматики больной назначают физиотерапию и биостимуляторы. Эти методы оказывают рассасывающее и обезболивающее действие, а также способствуют уменьшению образования спаек.
«Заместитель главного врача»