Опыт организации самостоятельной деятельности медицинских сестер в городской клинической поликлинике

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская клиническая поликлиника № 15» (далее — СГКП № 15), являясь многопрофильной медицинской организацией, оказывает медицинскую помощь более чем 72 тыс. прикрепленным пациентам — взрослым и детям. К ней относятся:

4 отделения врачей общей практики;консультативно-диагностическое отделение;Городской амбулаторный «Астма-центр»;Центр женского здоровья;хирургическое отделение и специализированный ангиологический центр на его базе;2 стоматологических отделения;отделение функциональной диагностики;рентгенологическое и лабораторное отделения;отделение восстановительного лечения;отделение оказания платных услуг;отделение профилактики;Центр «Здоровый ребенок»;школьно-дошкольное отделение и др.

Одним из факторов успешного решения организационных задач стало создание на базе одной из коммерческих медицинских информационных систем собственной информационно-аналитической системы организации. Сегодня она представляет собой локальную сеть из 300 рабочих мест, не только способную решать вопросы хранения информации о состоянии здоровья прикрепленного населения и оказанных медицинских услугах, но и позволяющую управлять потоками пациентов, планировать деятельность сотрудников, перераспределять между ними нагрузку, осуществлять мониторинг внешних и внутренних услуг, анализировать оперативную информацию для принятия управленческих решений.

Читайте в майском номере журнала «Главная медицинская сестра»:

Росздравнадзор поручил перестроить работу с лекарствами высокого риска. Опыт московских центров компетенций >>

Новые соцвыплаты и оклады от Путина: материалы для планерки с ответами на вопросы медсестер >>

Начатые в 1996 г. реорганизационные мероприятия и внедрение принципов института врача общей практики в организацию оказания медицинской помощи населению на амбулаторном этапе привели к расширению спектра направлений деятельности врачей и медицинских сестер первичного звена (расширение полномочий по реализации профилактического направления деятельности, увеличение объема оказываемых медицинских услуг за счет внедрения стационарозамещающих технологий, а также технологий управления качеством оказания медицинской помощи и др.). В связи с этим резко увеличилась нагрузка на имеющихся сотрудников поликлиники, повысились требования к качеству оказываемых медицинских услуг, изменился подход к формированию электронной учетно-отчетной документации.

Делегирование медсестрам ряда полномочий

В условиях дефицита врачебных кадров в СГКП № 15 особое внимание было уделено медицинским услугам, оказываемым медицинскими сестрами.

Для организации сестринского процесса как самостоятельного направления деятельности средних медицинских работников в поликлинике потребовалось создать систему непрерывного профессионального образования медицинских сестер, разработать алгоритмы взаимодействия медицинских сестер с точки зрения решения проблем пациентов, создать собственные или адаптировать уже имеющиеся технологические стандарты деятельности среднего медперсонала, разработать и внедрить информационное сопровождение всего процесса, а также создать систему экономической мотивации деятельности, основанной на дифференцированном подходе к оплате труда, ориентированного на результат.

С целью координации деятельности среднего медицинского персонала, а также интеграции процессов их ответственности в общую систему оказания медицинской помощи администрация поликлиники тесно взаимодействует с руководством минздрава Самарской области, Институтом сестринского образования Самарского государственного медицинского университета, Центром повышения квалификации, медицинскими колледжами и ассоциацией медицинских сестер.

Научно обоснованный подход в сочетании со стандартизацией деятельности, непрерывным профессиональным образованием медицинских сестер позволили делегировать решение ряда задач от врача к медицинской сестре, наделив ее полномочиями не только исполнителя конкретных назначений, но и управляющего отдельными рабочими процессами.

Так, наряду с решением всех задач профилактического направления, медицинским сестрам делегированы полномочия по динамическому наблюдению за пациентами с хроническими заболеваниями, мониторингу состояния больных в условиях стационара на дому, реализации скрининговых мероприятий, обучающих программ для пациентов.

Части медицинских сестер делегировано ведение самостоятельного приема больных. С этой целью открыто отдельное расписание в электронной регистратуре. Поток пациентов к медсестре направляется от врачей общей практики, врачей-специалистов (с целью осуществления динамического наблюдения за пациентом). Также граждане могут записаться на прием к среднему медицинскому работнику самостоятельно при обращении в регистратуру или предварительно по телефону (для оформления медицинской документации, консультирования и получения направлений на необходимые виды исследований). Отдельный поток формируют сами медицинские сестры, приглашая больных на доврачебный осмотр для организации диспансеризации по хроническому заболеванию, а также для проведения части мероприятий в рамках дополнительной диспансеризации отдельных категорий граждан.

Самостоятельный прием пациентов медицинской сестрой осуществляется в специально оснащенных кабинетах параллельно с приемом врача

Таким образом, формируется работа в команде «врач — медицинская сестра», обеспечивающая преемственность и увеличение спектра медицинских услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Подверглось коррекции и информационное сопровождение сестринского процесса: разработаны и внедрены карты сестринского наблюдения за пациентами, электронные варианты анкет для проведения скрининга населения.

Самостоятельный прием медсестры

Основу самостоятельного приема медсестры составляют мероприятия по раннему активному выявлению больных с минимальными клиническими проявлениями хронических социально-значимых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и других.

Скрининг населения включает анкетирование пациентов и проведение целевых инструментальных исследований (антропометрия, определение уровня холестерина и глюкозы в крови, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, тонометрия внутриглазного давления и др.). Данные мероприятия проводятся последовательно друг за другом или параллельно. Все результаты исследований и параметры состояния заносятся в электронную медицинскую карту пациента и формируют паспорт здоровья прикрепленного населения на участке.

Для оптимальной оценки полученных данных по результатам скрининга в организации созданы алгоритмы действия медицинских сестер при выявлении тех или иных факторов риска развития хронических заболеваний, на основании которых медицинская сестра формирует группы для дообследования или реабилитации. В лечебно-профилактических мероприятиях предусмотрено использование не только возможностей лекарственной терапии отдельных состояний (которую медицинская сестра проводит под контролем врача), но и ресурсы отделения восстановительного лечения, обучающих программ.

Возможности электронной амбулаторной карты построены таким образом, что позволяют не только сформировать «портрет» участка по имеющимся факторам риска, но и стандартизировать подходы к дообследованию отдельных групп больных. Актуальной является предоставляемая ею возможность осуществлять мониторинг исполнения назначений и их эффективности, сопоставляя не только параметры амбулаторной карты, но и данные о вызовах скорой медицинской помощи, случаях госпитализации или обращений в другие медорганизации по поводу потери контроля течения заболевания.

Эффективность скрининговых мероприятий

Многолетний опыт осуществления скрининговых мероприятий среди прикрепленного населения привел к увеличению регистрации пациентов, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний, практически в 10 раз (табл. 1).

Таблица 1

Данные о регистрации факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов СГКП № 15

Одновременно с этим возросло количество выявленных больных с  артериальной гипертензией (с 216 в 1996 г. до 12 000 в 2013 г.), бронхиальной астмой (со 132 в 1996 г. до 1864 в 2013 г.), сахарным диабетом (с 211 в 1996 г. до 2244 в 2013 г.) (табл. 2).

Таблица 2

Данные о регистрации выявленных хронических социально-значимых заболеваний у пациентов СГКП № 15

Раннее выявление пациентов с минимальными клиническими проявлениями заболеваний в сочетании с системным подходом к организации оказания им медицинской помощи с применением новых медицинских и реабилитационных технологий позволили достигнуть снижения числа осложнений — инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Данные о количестве зарегистрированных случаев острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда у пациентов СГКП № 15

Несмотря на увеличение объема работы медицинской сестры, сохраняются ее полномочия в реализации таких общепринятых профилактических мероприятий, как обеспечение флюорографического обследования населения, вакцинация в предэпидемический период и в рамках Национального календаря профилактических прививок. Из года в год удается охватить профилактическими обследованиями на туберкулез около 98% населения. При этом доля активно выявленных больных неуклонно растет (с 25, 2% в 1996 г. до 58% в 2013 г.).

Дополнительное обучение медицинских сестер навыкам проведения онкологического осмотра на предмет выявления рака наружной локализации позволяет поликлинике дополнительно осмотреть до 10 тыс. пациентов в год. Немалую долю осмотренных занимают нетранспортабельные больные и пациенты с ограниченными возможностями к передвижению.

Только в 2013 г. медицинскими сестрами поликлиники были выявлены 1118 патологических состояний, входящих в группу фоновых или предраковых заболеваний и требующих особого диспансерного наблюдения. Медицинскими сестрами были выявлены и в последующем подтверждены три случая меланомы кожи и 1 случай лимфомы.

Положительный опыт самостоятельной работы медицинских сестер был использован при организации мероприятий в рамках диспансеризации отдельных контингентов граждан и профилактических осмотров (в соответствии с приказами Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра»). С целью оптимизации временных затрат на заполнение медицинской документации в информационное сопровождение диспансеризации были внесены изменения — добавлена электронная анкета по выявлению факторов риска развития хронических заболеваний с возможностью автоматизированной обработки и формирования маршрутной карты пациента с учетом необходимых дообследований. Карта диспансеризации, паспорт здоровья пациента также формируются в автоматическом режиме. Четкая организация и разделение потоков пациентов между врачами и медицинскими сестрами позволили нам не только в срок справиться с планом по осмотру, но и выявить пациентов с заболеваниями или факторами риска их развития. Так, по результатам работы в 2013 г. было выявлено: 3 онкологических заболевания, 350 доброкачественных новообразований, 4900 заболеваний сердечно-сосудистой системы, 1778 заболеваний пищеварительной системы.

Изменилась роль медицинской сестры в реализации мероприятий и  лечебно-диагностического процесса. Уровень профессионального образования средних медицинских работников, знание населения участка и его особенностей, позволило делегировать им полномочия по мониторингу состояния больных в рамках стационаров на дому, оценивая эффективность назначенной терапии, что позволяет сократить число визитов врача, высвободив ему время для работы с другими пациентами. С целью регистрации параметров состояния, полученных данных в СГКП № 15 разработаны электронные карты сестринского наблюдения за пациентами в условиях стационара на дому (приложение).

Опыт самостоятельного приема пациентов медсестрами врачей общей практики или участковых терапевтов активно используется в организации приема врачей-специалистов. Так, медсестра врача-офтальмолога во время самостоятельного приема осуществляет не только оформление медицинской документации, но и динамическое наблюдение за больными глаукомой, что дает возможность высвободить до 15% времени приема врача и увеличить доступность данного вида медицинской помощи для пациентов.

Если в 1997 г. на самостоятельном приеме медсестрами было принято 13 497 пациентов, то в 2000 г. — уже 34 678, в 2003 г. — 59 946, в 2006 г. — 65 779, в 2009 г. — 62 491, в 2013 г. — 82 346 (это 14, 7% от общего числа посещений, утвержденных государственным заданием). Увеличивается и количество диагностических исследований, выполненных медицинскими сестрами (табл. 4).

Таблица 4

Динамическое наблюдение за пациентами с бронхиальной астмой в период подбора терапии или стабильного течения заболевания осуществляет медицинская сестра городского амбулаторного «Астма-центра» на самостоятельном приеме. Среди мероприятий, которые данный специалист проводит самостоятельно, — следующие:

динамическая вентилометрия (проверка состояния функции легких с помощью специального прибора);выполнение мероприятий в рамках ингаляционной терапии;выполнение диагностических проб;контроль лекарственной терапии;обучение пациентов;анализ случаев госпитализации и вызовов скорой помощи.

В ряде случаев медицинской сестре также доверено оформление рецептурных бланков пациентам, не требующим коррекции терапии.

>

Обучение пациентов

Одним из важных аспектов ведения больных на амбулаторном этапе является реализация образовательных программ.

В поликлинике действует несколько школ здоровья: «Сахарный диабет»; «Артериальная гипертензия»; «Бронхиальная астма»; «Золотая осень» (посвящена возрастным изменениям в организме женщины); «Позитивное материнство» (для будущих мам и пап); «Жизнь без табака»; «Жизнь после инсульта»; «Здоровый ребенок» (рекомендации по уходу за грудными детьми); «Атопический дерматит»; «Репродуктивное здоровье» для подростков; «Профилактика заболеваний костно-мышечной системы»; «Профилактика артериальной гипертензии»; «Формирование здорового образа жизни».

Запись в школы проводится у лечащего врача или участковой медицинской сестры, а также в регистратуре.

Медицинские сестры успешно проводят занятия в обучающих школах для пациентов. Ежегодно около 14 тыс. пациентов проходят обучение в группах. Косвенно эффективность образовательных мероприятий подтверждают статистические данные. Так, например, достигнуто снижение числа вызовов скорой медицинской помощи больными артериальной гипертензией, прикрепленными к поликлинике, в связи с развитием гипертонического криза с 8548 в 1996 г. до 3548 в 2013 г.).

Необходимо отметить роль медицинских сестер в проведении индивидуального обучения больных и их родственников, во время которого не только предоставляется информация об особенностях течения заболевания и методах его лечения, но и формируется психологический климат в семье, способствующий снижению бремени заболевания.

Система экономической мотивации персонала

Увеличение объема обязанностей, выполняемых медицинской сестрой, потребовало создания системы экономической мотивации, основанной на дифференцированном подходе к оплате труда, ориентированном на результат. С этой целью еще в 1996 г. было разработано положение, предусматривающее оценку деятельности специалистов по отдельным критериям, отражающим наиболее актуальные процессы. Система создана с учетом основных требований к дифференциации оплаты: открытость выбираемых критериев и параметров исполнения, их доступность к выборке и сравнимость между собой. В настоящее время оценивается работа команды — врача и медицинской сестры с определением доли участия каждого в достижении того или иного целевого показателя. По результатам подведения итогов работы за период (месяц) дополнительная сумма финансового вознаграждения может достигать 25 тыс. руб. у врача и 15 тыс. руб. у медицинской сестры.

Таким образом, система создает условия не только для адекватной оплаты деятельности сотрудников, но и для здоровой конкурентной среды, направленной на стимуляцию профессионального роста каждого сотрудника и развития всей медицинской организации.

Анализ представленной в статье системы самостоятельной деятельности медицинских сестер показал, что этот вариант использования имеющихся ресурсов позволяет перераспределить до 25% посещений от врача к медицинской сестре без снижения качества оказания медицинской помощи и при повышении ее доступности. А доверие, оказанное медицинской сестре при самостоятельном выполнении отдельных процессов, становится стимулом к саморазвитию и самосовершенствованию.

Приложение

Карта сестринского наблюдения за пациентом

Материал проверен экспертами Актион Медицина