Опыт организации самостоятельной деятельности медицинских сестер в городской клинической поликлинике

191

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская клиническая поликлиника № 15» (далее — СГКП № 15), являясь многопрофильной медицинской организацией, оказывает медицинскую помощь более чем 72 тыс. прикрепленным пациентам — взрослым и детям. К ней относятся:

4 отделения врачей общей практики;консультативно-диагностическое отделение;Городской амбулаторный «Астма-центр»;Центр женского здоровья;хирургическое отделение и специализированный ангиологический центр на его базе;2 стоматологических отделения;отделение функциональной диагностики;рентгенологическое и лабораторное отделения;отделение восстановительного лечения;отделение оказания платных услуг;отделение профилактики;Центр «Здоровый ребенок»;школьно-дошкольное отделение и др.

Одним из факторов успешного решения организационных задач стало создание на базе одной из коммерческих медицинских информационных систем собственной информационно-аналитической системы организации. Сегодня она представляет собой локальную сеть из 300 рабочих мест, не только способную решать вопросы хранения информации о состоянии здоровья прикрепленного населения и оказанных медицинских услугах, но и позволяющую управлять потоками пациентов, планировать деятельность сотрудников, перераспределять между ними нагрузку, осуществлять мониторинг внешних и внутренних услуг, анализировать оперативную информацию для принятия управленческих решений.

Начатые в 1996 г. реорганизационные мероприятия и внедрение принципов института врача общей практики в организацию оказания медицинской помощи населению на амбулаторном этапе привели к расширению спектра направлений деятельности врачей и медицинских сестер первичного звена (расширение полномочий по реализации профилактического направления деятельности, увеличение объема оказываемых медицинских услуг за счет внедрения стационарозамещающих технологий, а также технологий управления качеством оказания медицинской помощи и др.). В связи с этим резко увеличилась нагрузка на имеющихся сотрудников поликлиники, повысились требования к качеству оказываемых медицинских услуг, изменился подход к формированию электронной учетно-отчетной документации.

Делегирование медсестрам ряда полномочий

В условиях дефицита врачебных кадров в СГКП № 15 особое внимание было уделено медицинским услугам, оказываемым медицинскими сестрами.

Для организации сестринского процесса как самостоятельного направления деятельности средних медицинских работников в поликлинике потребовалось создать систему непрерывного профессионального образования медицинских сестер, разработать алгоритмы взаимодействия медицинских сестер с точки зрения решения проблем пациентов, создать собственные или адаптировать уже имеющиеся технологические стандарты деятельности среднего медперсонала, разработать и внедрить информационное сопровождение всего процесса, а также создать систему экономической мотивации деятельности, основанной на дифференцированном подходе к оплате труда, ориентированного на результат.

С целью координации деятельности среднего медицинского персонала, а также интеграции процессов их ответственности в общую систему оказания медицинской помощи администрация поликлиники тесно взаимодействует с руководством минздрава Самарской области, Институтом сестринского образования Самарского государственного медицинского университета, Центром повышения квалификации, медицинскими колледжами и ассоциацией медицинских сестер.

Научно обоснованный подход в сочетании со стандартизацией деятельности, непрерывным профессиональным образованием медицинских сестер позволили делегировать решение ряда задач от врача к медицинской сестре, наделив ее полномочиями не только исполнителя конкретных назначений, но и управляющего отдельными рабочими процессами.

Так, наряду с решением всех задач профилактического направления, медицинским сестрам делегированы полномочия по динамическому наблюдению за пациентами с хроническими заболеваниями, мониторингу состояния больных в условиях стационара на дому, реализации скрининговых мероприятий, обучающих программ для пациентов.

Части медицинских сестер делегировано ведение самостоятельного приема больных. С этой целью открыто отдельное расписание в электронной регистратуре. Поток пациентов к медсестре направляется от врачей общей практики, врачей-специалистов (с целью осуществления динамического наблюдения за пациентом). Также граждане могут записаться на прием к среднему медицинскому работнику самостоятельно при обращении в регистратуру или предварительно по телефону (для оформления медицинской документации, консультирования и получения направлений на необходимые виды исследований). Отдельный поток формируют сами медицинские сестры, приглашая больных на доврачебный осмотр для организации диспансеризации по хроническому заболеванию, а также для проведения части мероприятий в рамках дополнительной диспансеризации отдельных категорий граждан.

Самостоятельный прием пациентов медицинской сестрой осуществляется в специально оснащенных кабинетах параллельно с приемом врача

Таким образом, формируется работа в команде «врач — медицинская сестра», обеспечивающая преемственность и увеличение спектра медицинских услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Подверглось коррекции и информационное сопровождение сестринского процесса: разработаны и внедрены карты сестринского наблюдения за пациентами, электронные варианты анкет для проведения скрининга населения.

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

Самостоятельный прием медсестры

Основу самостоятельного приема медсестры составляют мероприятия по раннему активному выявлению больных с минимальными клиническими проявлениями хронических социально-значимых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и других.

Скрининг населения включает анкетирование пациентов и проведение целевых инструментальных исследований (антропометрия, определение уровня холестерина и глюкозы в крови, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, тонометрия внутриглазного давления и др.). Данные мероприятия проводятся последовательно друг за другом или параллельно. Все результаты исследований и параметры состояния заносятся в электронную медицинскую карту пациента и формируют паспорт здоровья прикрепленного населения на участке.

Для оптимальной оценки полученных данных по результатам скрининга в организации созданы алгоритмы действия медицинских сестер при выявлении тех или иных факторов риска развития хронических заболеваний, на основании которых медицинская сестра формирует группы для дообследования или реабилитации. В лечебно-профилактических мероприятиях предусмотрено использование не только возможностей лекарственной терапии отдельных состояний (которую медицинская сестра проводит под контролем врача), но и ресурсы отделения восстановительного лечения, обучающих программ.

Возможности электронной амбулаторной карты построены таким образом, что позволяют не только сформировать «портрет» участка по имеющимся факторам риска, но и стандартизировать подходы к дообследованию отдельных групп больных. Актуальной является предоставляемая ею возможность осуществлять мониторинг исполнения назначений и их эффективности, сопоставляя не только параметры амбулаторной карты, но и данные о вызовах скорой медицинской помощи, случаях госпитализации или обращений в другие медорганизации по поводу потери контроля течения заболевания.

Эффективность скрининговых мероприятий

Многолетний опыт осуществления скрининговых мероприятий среди прикрепленного населения привел к увеличению регистрации пациентов, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний, практически в 10 раз (табл. 1).

Таблица 1

Данные о регистрации факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов СГКП № 15

Год Показатель
количество зарегистрированных факторов риска развития заболеваний, абс. количество факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, абс.
1996 564 58
1997 684 87
1998 711 98
1999 783 110
2000 826 125
2002 1654 1012
2004 3012 1678
2006 5689 3264
2008 10 854 6498
2011 11 678 7002
2013 14 221 9034

Одновременно с этим возросло количество выявленных больных с  артериальной гипертензией (с 216 в 1996 г. до 12 000 в 2013 г.), бронхиальной астмой (со 132 в 1996 г. до 1864 в 2013 г.), сахарным диабетом (с 211 в 1996 г. до 2244 в 2013 г.) (табл. 2).

Таблица 2

Данные о регистрации выявленных хронических социально-значимых заболеваний у пациентов СГКП № 15

Год Показатель
количество больных артериальной гипертензией, абс. количество больных бронхиальной астмой количество больных сахарным диабетом
1996 216 132 211
1997 1649 349 385
1998 2164 615 611
2000 4644 1134 916
2003 6464 1208 1494
2006 8465 1406 1777
2009 10 649 1464 1894
2012 11 649 1594 2202
2013 12 001 1864 2244

Раннее выявление пациентов с минимальными клиническими проявлениями заболеваний в сочетании с системным подходом к организации оказания им медицинской помощи с применением новых медицинских и реабилитационных технологий позволили достигнуть снижения числа осложнений — инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Данные о количестве зарегистрированных случаев острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда у пациентов СГКП № 15

Год Показатель
количество зарегистрированных случаев острого нарушения мозгового кровообращения, абс. количество зарегистрированных случаев инфаркта миокарда, абс.
2001 211 228
2002 210 224
2003 196 220
2004 189 221
2005 184 216
2006 172 202
2007 170 189
2008 169 179
2009 170 162
2010 172 160
2011 196 157
2012 186 152
2013 178 148

Несмотря на увеличение объема работы медицинской сестры, сохраняются ее полномочия в реализации таких общепринятых профилактических мероприятий, как обеспечение флюорографического обследования населения, вакцинация в предэпидемический период и в рамках Национального календаря профилактических прививок. Из года в год удается охватить профилактическими обследованиями на туберкулез около 98% населения. При этом доля активно выявленных больных неуклонно растет (с 25, 2% в 1996 г. до 58% в 2013 г.).

Дополнительное обучение медицинских сестер навыкам проведения онкологического осмотра на предмет выявления рака наружной локализации позволяет поликлинике дополнительно осмотреть до 10 тыс. пациентов в год. Немалую долю осмотренных занимают нетранспортабельные больные и пациенты с ограниченными возможностями к передвижению.

Только в 2013 г. медицинскими сестрами поликлиники были выявлены 1118 патологических состояний, входящих в группу фоновых или предраковых заболеваний и требующих особого диспансерного наблюдения. Медицинскими сестрами были выявлены и в последующем подтверждены три случая меланомы кожи и 1 случай лимфомы.

Положительный опыт самостоятельной работы медицинских сестер был использован при организации мероприятий в рамках диспансеризации отдельных контингентов граждан и профилактических осмотров (в соответствии с приказами Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра»). С целью оптимизации временных затрат на заполнение медицинской документации в информационное сопровождение диспансеризации были внесены изменения — добавлена электронная анкета по выявлению факторов риска развития хронических заболеваний с возможностью автоматизированной обработки и формирования маршрутной карты пациента с учетом необходимых дообследований. Карта диспансеризации, паспорт здоровья пациента также формируются в автоматическом режиме. Четкая организация и разделение потоков пациентов между врачами и медицинскими сестрами позволили нам не только в срок справиться с планом по осмотру, но и выявить пациентов с заболеваниями или факторами риска их развития. Так, по результатам работы в 2013 г. было выявлено: 3 онкологических заболевания, 350 доброкачественных новообразований, 4900 заболеваний сердечно-сосудистой системы, 1778 заболеваний пищеварительной системы.

Изменилась роль медицинской сестры в реализации мероприятий и  лечебно-диагностического процесса. Уровень профессионального образования средних медицинских работников, знание населения участка и его особенностей, позволило делегировать им полномочия по мониторингу состояния больных в рамках стационаров на дому, оценивая эффективность назначенной терапии, что позволяет сократить число визитов врача, высвободив ему время для работы с другими пациентами. С целью регистрации параметров состояния, полученных данных в СГКП № 15 разработаны электронные карты сестринского наблюдения за пациентами в условиях стационара на дому (приложение).

Опыт самостоятельного приема пациентов медсестрами врачей общей практики или участковых терапевтов активно используется в организации приема врачей-специалистов. Так, медсестра врача-офтальмолога во время самостоятельного приема осуществляет не только оформление медицинской документации, но и динамическое наблюдение за больными глаукомой, что дает возможность высвободить до 15% времени приема врача и увеличить доступность данного вида медицинской помощи для пациентов.

Если в 1997 г. на самостоятельном приеме медсестрами было принято 13 497 пациентов, то в 2000 г. — уже 34 678, в 2003 г. — 59 946, в 2006 г. — 65 779, в 2009 г. — 62 491, в 2013 г. — 82 346 (это 14, 7% от общего числа посещений, утвержденных государственным заданием). Увеличивается и количество диагностических исследований, выполненных медицинскими сестрами (табл. 4).

Таблица 4

Наименование исследования Количество проведенных исследований, абс.
2011 г. 2013 г.
Измерение АД 7815 8210
Определение уровня холестерина в крови экспресс-методом 170 201
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом 569 674
Снятие ЭКГ в медицинской организации 1865 2055
Снятие ЭКГ на дому 253 388
Пикфлоуметрия 224 281
Бесконтактная тонометрия 456 533

Динамическое наблюдение за пациентами с бронхиальной астмой в период подбора терапии или стабильного течения заболевания осуществляет медицинская сестра городского амбулаторного «Астма-центра» на самостоятельном приеме. Среди мероприятий, которые данный специалист проводит самостоятельно, — следующие:

динамическая вентилометрия (проверка состояния функции легких с помощью специального прибора);выполнение мероприятий в рамках ингаляционной терапии;выполнение диагностических проб;контроль лекарственной терапии;обучение пациентов;анализ случаев госпитализации и вызовов скорой помощи.

В ряде случаев медицинской сестре также доверено оформление рецептурных бланков пациентам, не требующим коррекции терапии.

>

Обучение пациентов

Одним из важных аспектов ведения больных на амбулаторном этапе является реализация образовательных программ.

В поликлинике действует несколько школ здоровья: «Сахарный диабет»; «Артериальная гипертензия»; «Бронхиальная астма»; «Золотая осень» (посвящена возрастным изменениям в организме женщины); «Позитивное материнство» (для будущих мам и пап); «Жизнь без табака»; «Жизнь после инсульта»; «Здоровый ребенок» (рекомендации по уходу за грудными детьми); «Атопический дерматит»; «Репродуктивное здоровье» для подростков; «Профилактика заболеваний костно-мышечной системы»; «Профилактика артериальной гипертензии»; «Формирование здорового образа жизни».

Запись в школы проводится у лечащего врача или участковой медицинской сестры, а также в регистратуре.

Медицинские сестры успешно проводят занятия в обучающих школах для пациентов. Ежегодно около 14 тыс. пациентов проходят обучение в группах. Косвенно эффективность образовательных мероприятий подтверждают статистические данные. Так, например, достигнуто снижение числа вызовов скорой медицинской помощи больными артериальной гипертензией, прикрепленными к поликлинике, в связи с развитием гипертонического криза с 8548 в 1996 г. до 3548 в 2013 г.).

Необходимо отметить роль медицинских сестер в проведении индивидуального обучения больных и их родственников, во время которого не только предоставляется информация об особенностях течения заболевания и методах его лечения, но и формируется психологический климат в семье, способствующий снижению бремени заболевания.

Система экономической мотивации персонала

Увеличение объема обязанностей, выполняемых медицинской сестрой, потребовало создания системы экономической мотивации, основанной на дифференцированном подходе к оплате труда, ориентированном на результат. С этой целью еще в 1996 г. было разработано положение, предусматривающее оценку деятельности специалистов по отдельным критериям, отражающим наиболее актуальные процессы. Система создана с учетом основных требований к дифференциации оплаты: открытость выбираемых критериев и параметров исполнения, их доступность к выборке и сравнимость между собой. В настоящее время оценивается работа команды — врача и медицинской сестры с определением доли участия каждого в достижении того или иного целевого показателя. По результатам подведения итогов работы за период (месяц) дополнительная сумма финансового вознаграждения может достигать 25 тыс. руб. у врача и 15 тыс. руб. у медицинской сестры.

Таким образом, система создает условия не только для адекватной оплаты деятельности сотрудников, но и для здоровой конкурентной среды, направленной на стимуляцию профессионального роста каждого сотрудника и развития всей медицинской организации.

Анализ представленной в статье системы самостоятельной деятельности медицинских сестер показал, что этот вариант использования имеющихся ресурсов позволяет перераспределить до 25% посещений от врача к медицинской сестре без снижения качества оказания медицинской помощи и при повышении ее доступности. А доверие, оказанное медицинской сестре при самостоятельном выполнении отдельных процессов, становится стимулом к саморазвитию и самосовершенствованию.

Приложение

Карта сестринского наблюдения за пациентомОпыт организации самостоятельной деятельности медицинских сестер в городской клинической поликлинике



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль