Интервью с начальником Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофеем Нижегородцевым
Читайте в майском номере журнала «Здравоохранение»
Оклады и выплаты медработникам по Постановлению № 343. Новые риски для медорганизаций >>
Уважаемый Тимофей Витальевич, в течение последних пяти лет, с момента принятия 83, 323 и 326-го законов, активно продвигается идея о создании конкурентной среды в здравоохранении. В то же время государство гарантирует всем гражданам, что при необходимости им будет оказана медицинская помощь в нужном объеме и с должным качеством. Должно ли зависеть выполнение государственных гарантий от уровня конкуренции между медицинскими организациями? Вообще, насколько правильно предоставление пациенту права выбора медицинской организации для получения медпомощи по программе госгарантий?
Конкуренция в медицине была даже в советские времена, когда частных медорганизаций вообще не было, зато была ведомственная медицина, и она конкурировала с государственной.
Помните, каждая уважающая себя крупная организация стремилась завести свою поликлинику, больницу или дом отдыха? Хотя тогда система здравоохранения была в целом больше ориентирована на людей.
Была конкуренция в здравоохранении и между докторами: все знали врачей, к которым лучше попасть, и добивались этого самыми разными способами. Это было не так, как надо — заплатил деньги и попал, — а через всякие договоренности. Тем не менее это была конкуренция, потому что люди находили лучшее решение своих проблем, связанных со здоровьем.
То есть конкуренция — это не что-то такое новое. Это естественное состояние внутри любой системы, приводящее ее к улучшению: если нет конкуренции, система не развивается. Это справедливо и для общественных институтов, в том числе для системы здравоохранения.
Если сознательно ограничивать конкуренцию, это неизбежно приведет к ухудшению системы: невозможно будет ее оценить и понять, что требует улучшения. В общем-то, это у нас сейчас и происходит, потому что реальная конкуренция подменена административным решением, кто лучше, а кто хуже. А это только добавляет хаоса.
Но если мы говорим, что конкуренция так нужна, то почему государство само создает для нее барьеры? Ясно же, что, например, при трехуровневой системе оказания медицинской помощи для жителей нескольких районов будет только один межрегиональный центр, а не много. Или сначала в законе декларируется право на выбор врача, а потом разъясняется, что не любого, а только участкового, а узкий специалист будет тот, к которому направят.
Дело всегда в деталях — они вообще во многом определяют состояние вещей.
Конкуренция требует организации, а если полагаться на волю случая, то хаос только увеличивается. Неправильно, когда одна сторона конкурентного взаимодействия соблюдает определенные требования, а другая — нет.
В Российской Федерации создан специальный орган, который следит за тем, чтобы конкуренция осуществлялась в соответствии с установленными требованиями, — это Федеральная антимонопольная служба. Наша задача заключается в том, чтобы вместе с профильными министерствами прописать правила добросовестной конкуренции.
Те примеры, которые Вы приводите, как раз говорят о том, что деталям не уделяется необходимого внимания. Как бы считается, что конкуренция — это некий богоугодный процесс и, поскольку он богоугодный, он обязательно приведет к какому-то хорошему результату. Такая, знаете, природная сила, которая сама все исправит. Но это не так.
В системе здравоохранения правила конкуренции определены, прямо скажем, плохо. 83-й закон дал возможность оказывать платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях. При этом они получают ресурсы от государства для выполнения программы госгарантий, и зачастую происходит простое «обналичивание» этих ресурсов на свободном рынке.
Доктора одновременно оказывают и платные, и бесплатные услуги — в тех же помещениях, на том же оборудовании, с теми же расходными материалами. Отделить одно от другого крайне тяжело.
Одни субъекты рынка несут все издержки, и для них цена — не просто «за сколько можно продать услугу», а баланс между издержками, спросом и предложением на рынке. А другие субъекты рынка имеют совершенно другую матрицу действий. Понятно, что такая конкуренция недобросовестна.
Теперь, что касается конкуренции на уровне докторов. Начнем с того, что сам по себе тезис, что гражданин может выбрать государственное медучреждение и врача, экономически неоправдан.
Выбор — это всегда дополнительные издержки. Какая-то часть системы становится дефицитной, потому что она чрезвычайно востребована населением, туда многие хотят попасть, и не у всех получается. Другая часть системы простаивает: население туда не обращается, оно ей не доверяет.
В целом система разбалансируется: декларируя возможность выбора медицинского учреждения и врача, вы не можете обеспечить равную нагрузку на учреждения, особенно в условиях критически разного качества медицинской помощи (услуги).
Например, в Израиле гражданину определяют больницу, где он может получить медицинскую помощь бесплатно, и там есть вероятность попасть к заведующему отделением, звезде, или к обычному врачу. На самом деле, это не сильно беспокоит граждан, потому что качество оказания медицинской помощи в целом ровное и высокое. Но если ты хочешь точно попасть к звезде, то есть выбрать конкретного врача, то это платный и достаточно дорогой выбор.
Это более разумное использование ресурсов системы: гражданам гарантирован некий объем бесплатных услуг, население распределяется между конкретными медицинскими организациями, все услуги имеют достаточно высокое качество, и знание об этом позволяет основной массе населения не беспокоиться о том, где лечиться.
У нас же ситуация, когда продекларировано «все всем», но, поскольку этого невозможно, Минздрав пытается какими-то условно административными способами сбалансировать изначально разбалансированную систему. Что в принципе неправильно.
Что Вы подразумеваете под словом «конкуренция», если это не свобода выбора?
Государство, которое гарантирует пациенту бесплатную медицинскую помощь, должно ее предоставить. Если у человека есть деньги, он может пойти в платную клинику и получить более высокое сервисное обслуживание, но качество медицинской помощи и там, и там должно быть высоким и примерно одинаковым. Потому что в правильно организованной системе не может быть значительного разрыва в знаниях и навыках медицинских работников в государственном и частном сегменте.
В мае этого года был опубликован доклад ФАС о состоянии конкуренции в РФ. В нем, в частности, сказано, что процедура распределения объемов медицинской помощи по ОМС непрозрачна и приводит к дискриминации при распределении финансовых средств, поэтому от нее нужно отказаться. Учитывая, что Вы сами говорите о разбалансированности системы, как тогда должен планироваться объем деятельности государственных учреждений, которые специально созданы для оказания медпомощи по программе госгарантий?
Когда мы готовим доклад, то имеем дело с той системой, которая уже создана, не с моделью системы, которая должна быть. И есть хорошая поговорка, что закон может быть несовершенен, но его нужно выполнять. В данном случае речь идет о законодательстве об ОМС и об обеспечении конкуренции.
Если у вас есть лицензия на осуществление медицинской деятельности, ваши услуги входят в программу госгарантий, а в законе написано, что вы можете претендовать на часть финансирования при выполнении определенных процедур, то его нужно выполнять. Нельзя написать закон и потом его не выполнять под предлогом того, что «это может привести к разбалансировке системы». Создавайте систему, которая будет устойчива и не будет ломаться, как только ее открывают для конкуренции.
В законе об ОМС написали, что объемы помощи распределяет комиссия. Как она их распределяет, по каким правилам, вообще никто не знает. Самое интересное, что этим недовольны и государственные клиники — в силу того, что между ними тоже есть серьезная конкуренция. Частные клиники уже давно все поняли и как бы участвуют в программе ОМС — в качестве второстепенной темы, которая, может быть, привлечет на дополнительные услуги пациентов, когда им будут оказывать помощь по ОМС. Кстати, с точки зрения добросовестности тоже неоднозначно.
Наш посыл заключается в следующем: написали закон — исполняйте, а не можете — приводите законодательство в соответствие с возможностями системы здравоохранения. Наш доклад оценивает состояние дел в соответствии с действующим законодательством: продекларировано распределение объемов помощи — значит, правила должны быть всем понятны, а этого не происходит.
Соответственно, не создаются стимулы для улучшения деятельности медицинских учреждений. А ведь именно это было изначально заложено в механизм ОМС: деньги идут за пациентом, пациенты сами определяют лучшие медицинские учреждения, те получают большие объемы и т. д. А теперь мы, по сути дела, лишаем систему здравоохранения экономических стимулов к улучшению и оставляем только административные рычаги, причем основанные на не вполне понятных процедурах.
Но порядок включения в систему ОМС уведомительный, никаких разрешений не нужно. И по закону никакие рейтинги или оценки качества услуг не учитываются при распределении объемов помощи.
Ну зашли, и дальше что? Выглядит это примерно так: вас пригласили зайти в гости: «Заходите, двери всегда открыты». Вы заходите и видите, что за столом сидят люди, но за стол вас не приглашают. Периодически заходит ФАС и спрашивает: «А кто это за столом?» А администратор отвечает: «Так это сироты, тяжелое наследие царского режима…" А сироты, стремительно работая ложками, поедают кашу, которая была приготовлена для всех, и сдвинуть их с места невозможно, потому что не определено правило занятия мест за столом.
На Ваш взгляд, как должно быть регламентировано распределение объемов помощи?
Сегодня даже среди специалистов, занимающихся вопросами конкуренции, не до конца определено, какой подход был бы более правильный.
- Первый вариант: конкуренция по одной услуге. Кто-то научился хорошо делать конкретную услугу — особенно, если она высокотехнологичная и дорогая — и претендует на получение объема этой помощи и на большие деньги. А все остальные услуги, которые стоят намного дешевле, ему не интересны и поэтому остаются государственной системе здравоохранения. Вопрос: это добросовестная конкуренция или нет? Тем, кто делает дорогую услугу, нужно меньше оборудования, персонала и затрат, но они получают достаточно большие деньги. А у тех, кто делает все остальное, издержки больше, но платят им меньше.
- Второй вариант: конкуренция по агрегированному предложению услуг, которые связаны между собой, но не являются взаимозаменяемыми, — комплексное предложение. Это такой очень современный подход. Мы этим занимаемся, но, к сожалению, такие сложные вещи в определении товарных рынков у нас в стране очень тяжело продвигаются.
Сейчас Министерство здравоохранения определило, что лицензируются отдельные работы и услуги. Мы пока не подошли вплотную к аккредитации медицинских учреждений разного уровня: есть отдельные элементы в порядках оказания медицинской помощи, но комплексного взгляда на проблему нет.
В докладе сказано и о том, что отсутствует четкая регламентация расчетов тарифов ОМС. Учитывая, что в конце июля ФАС были переданы функции Федеральной службы по тарифам, будет ли введен контроль формирования тарифов по территориальным программам ОМС?
Пока мы себе такую задачу не ставили, но знаем, что в этом направлении очень серьезную работу проводит Счетная Палата. У них был доклад, где показано, что тарифы на одни и те же услуги по ОМС различаются в разных регионах.
Вполне возможно, что, когда мы будем проверять систему ОМС, мы обратим на это внимание и появятся какие-то рекомендации. Но раньше Федеральная служба по тарифам этим не занималось.
ФАС считает, что страховые организации в системе ОМС не нужны, и предлагает перейти к прямому финансированию медорганизаций из фондов ОМС. В то же время Президент РФ говорит о необходимости развития страховых принципов финансирования здравоохранения, а минфин — о создании рисковой модели страхования. В чем главные претензии ФАС к страховым медицинским организациям?
Страховые компании в системе ОМС никого не страхуют: за каждым застрахованным лицом идут средства по установленным нормативам, их распределяют между медицинскими учреждениями и получают возмещение расходов на ведение дел. Как таковая страховая система у нас не работает, это не рисковая модель. И если мы сохраняем систему распределения денег в зависимости от числа пролеченных больных, тогда страховые организации не нужны — они только оттягивают на себя довольно значительную часть денег.
Когда создавалась система ОМС, нам объясняли, что страховые компании в том числе будут заботиться о качестве оказания медицинской помощи. По сути, это вообще никак не реализовано: если мы посмотрим критерии качества в программе госгарантий, там приведены эпидемиологические параметры, по которым нельзя оценить помощь конкретному застрахованному.
У нас получается, что есть ОМС со своей системой оценки качества медицинской помощи и есть Росздравнадзор, у которого имеются некие свои представления, но до недавнего времени не было никаких критериев (сейчас появился приказ, но там критерии качества отличаются от тех, что установлены в системе ОМС). А услуги, качество которых должно оцениваться, одни и те же. То есть Минздрав внутри одной системы здравоохранения умудрился создать две подсистемы оценки качества одних и тех же медицинских услуг с несовпадающими и не вполне относящимися к качеству оказания медицинской помощи конкретным больным критериями.
Вы считаете, что будет лучше, если функцией экспертизы качества займутся не страховые компании, а фонды ОМС?
Президент поручил внедрить страховые принципы — я уверен, что это поручение было дано с учетом обсуждения этой идеи с правительством и с министерством здравоохранения. Если это будет выполнено, то страховые компании должны остаться — они становятся центром системы. Тогда они должны будут иметь средства для того, чтобы страховать риски, и им придется заниматься оценкой качества не по формальным признакам, а реально, на основе некой консенсусной модели оказания медицинской помощи (клинических рекомендаций (протоколов)) при конкретных заболеваниях (синдромах, состояниях)), чего сейчас нет.
Вместе с тем недавно были опубликованы исследования, в которых проведена сравнительная оценка эффективности систем здравоохранения на основе страховой модели и на основе бюджетной модели. В них сделан вывод, что в целом эффективность у бюджетной модели выше, чем у страховой. То есть вопрос, в каком направлении вообще развивать систему здравоохранения. Кроме того, есть такая проблема, как состояние нашего страхового рынка, а оно, мягко говоря, совсем не идеальное.
То есть я говорю о том, какую работу надо проделать министерству здравоохранения для того, чтобы предупредить все эти риски: нужно заранее придумать компенсационные механизмы, полностью перенастроить работу, связанную с оценкой качества медицинской помощи и т. д. Пока же мы не можем ответить на вопросы, давно решенные в других странах: например, про взаимозаменяемость лекарственных препаратов и наличие обязательных клинических рекомендаций (протоколов).
Сегодня экспертиза качества помощи по ОМС проводится экспертами, на которых не распространяется действие постановления Правительства РФ № 291. ФАС считает, что, раз экспертиза качества медицинской помощи включена в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, страховые организации должны иметь соответствующую лицензию. Что изменится, если упразднить страховые компании, лицензия на меддеятельность понадобится фондам ОМС?
Страховые компании обязаны иметь лицензию, мы на это указывали в нашем докладе и приводили соответствующие нормативно-правовые акты. Экспертиза качества считается медицинской деятельностью, и, если ты ее проводишь, ты обязан иметь лицензию. А у нас большинство страховых компаний не имеет лицензию на экспертизу, соответственно, не может осуществлять этот вид медицинской деятельности.
Если говорить о том, что они ее не проводят сами, а только организуют: тогда пусть привлекают организации, которые имеют лицензию в соответствии с требованиями законодательства.
Это же касается и Росздравнадзора — они тоже должны привлекать тех, кто имеет лицензию: вы либо выведите экспертизу качества помощи из-под лицензирования медицинской деятельности, либо действуйте в соответствии с законом. Это вообще очень простое требование — выполнять законодательство Российской Федерации.
В одном из своих выступлений Вы предлагали оценивать качество помощи по протоколам лечения. Но второе название протокола лечения — клиническая рекомендация. Как можно оценивать качество по рекомендации, а не по обязательному стандарту?
Напомню, что еще недавно Минздрав нам рассказывал, как стандарты медицинской помощи выровняют качество оказываемых услуг по всей стране, а заодно помогут сбалансировать бюджет — а то никто не знает, что надо возмещать, а что не надо. И тогда мы объясняли на всех слушаниях в Совете Федерации и Госдуме, что стандарты медицинской помощи не могут приниматься в отрыве от практики, которая прописывается в клинических рекомендациях (протоколах) лечения. Потому что клинический протокол — это весь набор медицинских вмешательств, лекарственных препаратов и медицинских изделий, а главное — алгоритмизированная последовательность принятия решений.
Когда есть база клинических протоколов, есть бюджет и есть статистика по заболеваемости, вы сможете понять, что из этого клинического протокола будете возмещать только вот эту часть, потому что денег больше нет. То есть появится система координат, относительно которой можно принять решение. Когда ничего этого нет, врачи не понимают, почему какие-то медицинские вмешательства финансируются, а какие-то нет. А самое главное, нельзя понять, правильные ли клинические решения были приняты.
А всем рассказали, что стандарты определяют качество медицинской помощи. Но здесь нет никаких алгоритмов принятия решений, и непонятно, например, применяешь это лекарство в данном состоянии или нет. Хорошо еще, если усредненная частота применения единица, а если 0,7 или 0,3?
Потом Минздрав выяснил, что стандарты для оценки качества не подходят, и теперь он говорит про клинические рекомендации (протоколы). Это правильно, но важна последовательность в институализации этих процессов в медицинской практике.
Какое отношение имеет клинический протокол к качеству? Самое прямое. Ясно, что весь клинический протокол не может быть обязательным, потому что там предусматриваются различные варианты течения одной нозологии, возможные осложнения и т. д. Поэтому должен быть выбор медицинского вмешательства, но он должен проводиться так, как написано в алгоритме, и никак иначе.
А то у нас врачи — это такие свободные художники, есть даже поговорка: «Если ты лечишь двух больных одинаково, значит одного из них лечишь неправильно». За границей здравоохранение — это индустрия, а у нас — ремесло, ручная работа. Единственное, что превращает здравоохранение в индустрию и уводит ее из опаснейшего состояния, в котором оно сейчас находится, — это клинические рекомендации (протоколы), обязательные в части алгоритмов принятия решений.
Это же является системой координат при оценке качества медицинской помощи. Если врач действовал по алгоритму — он делал свою работу качественно, даже вне зависимости от исхода заболевания. И по тому же алгоритму нельзя принять решение, не имея для этого определенных показаний, просто по наитию.
Только надо понимать, что нельзя просто перелицевать стандарты медицинской помощи, меняя первую страничку на «клинический протокол». И они должны иметь определенный статус: на необязательных рекомендациях нельзя строить оценку качества медицинской помощи, создавать образовательные программы для непрерывного медицинского образования. Поскольку образовательные медицинские программы, в соответствии с законодательством, у нас приблизительные, из вузов выходят люди с богатым внутренним миром и навыками клинического мышления, но не понимающие, что нужно делать в конкретной клинической ситуации.
Если не видеть всю систему целиком и не понимать, как она функционирует, возникают странные и бесполезные инициативы: например, штрафовать медицинские организации за плохое качество оказания медицинской помощи. Какое отношение к качеству медицинской помощи имеет организация?
Ее стены и оборудование сами по себе не лечат, и главный врач — не медиум. Во всех развитых странах мира врач — субъект права, поскольку именно он оказывает помощь.
Сейчас новая тема — вертикаль управления: силовики же назначают руководителей в регионах, давайте и в здравоохранении так же. Притом что не написано огромного количества нормативно-правовых документов, устанавливающих четкие требования при осуществлении медицинской деятельности, при лицензировании, при экспертизе качества, при распределении ресурсов. Что изменится, если вместо одного регионального министра назначить другого? Где гарантия, что новый человек в отсутствие необходимых правил и требований решит какие-то проблемы и будет действовать в интересах системы здравоохранения? Нет ни одной объективной причины считать этот способ наведения порядка эффективным.
Систему создают правила и требования, которые признаются профессиональным сообществом, но эти правила и требования просто-напросто не созданы. И это — главная проблема здравоохранения в его нынешнем состоянии.
Материал проверен экспертами Актион Медицина